GASTROENTEROLOGIA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA - STUDIO SPECIALISTICO

Transjugular Intrahepatic Porto-Systemic Shunt

La TIPSS (Transjugular Intrahepatic PortoSystemic Shunt) rappresenta attualmente  la scelta terapeutica principale nei pazienti cirrotici con emorragia gastrointestinale refrattaria alla scleroterapia endoscopica e nei casi di ascite intrattabile con la sola terapia medica.
Procedura interventistica che realizza uno shunt porto-cavale intraepatico con posizionamento per via transgiugulare di uno stent espandibile che collega un ramo portale con la vena cava.
Tale procedura è comunque attuabile nel trattamento delle complicanze dell’ipertensione portale e nella Sindrome di Budd-Chiari, condizione caratterizzata da ostruzione parziale o totale del deflusso venoso del fegato.

Metodica
La TIPS si esegue generalmente in anestesia locale previa profilassi antibiotica (1.5 g di cefuroxime endovena, 30 minuti prima della procedura) cateterizzando la vena sovraepatica destra, attraverso un approccio transgiugulare.
Sotto controllo radioscopico ed ecotomografico, si procede alla puntura trans-cutanea di un ramo della vena porta mediante un ago su cui si introduce un catetere che, tramite l’iniezione di mezzo di contrasto organo iodato, permette di studiare l’anatomia del sistema portale.
Si introduce quindi, sempre a livello del fegato, un altro catetere dotato di un palloncino al suo estremo distale che consente di creare un tramite nel contesto del parenchima epatico. A questo punto, all’interno di suddetto tramite, viene rilasciato uno Stent ( piccola protesi metallica a forma di tubicino) che ha lo scopo di mettere in comunicazione il sistema portale con una vena sovraepatica, riducendo così la pressione all’interno della vena porta.

E’ necessario, prima e dopo aver rilasciato lo stent, controllare i valori della pressione sia in vena porta sia in vena cava ( a livello delle  sovraepatiche) e calcolare il gradiente pressorio esistente che dovrebbe essere inferiore a 12 mmHg.
Al termine della procedura si effettua un bendaggio a livello di entrambi i siti di accesso e si dimette il Paziente a distanza di 4-5 giorni.
Tutti i pazienti sottoposti a tale procedura devono poi essere monitorizzati nel tempo sia attraverso l’esecuzione di esami Eco-color-Doppler epatici,  generalmente a distanza di 7 giorni dall’intervento, poi dopo 1 mese e quindi ogni 3 mesi per almeno due anni, sia attraverso ripetuti esami angiografici che permettano di controllare i valori pressori nel sistema venoso portale e cavale al fine  di escludere una disfunzione dello shunt.
Il limite principale di questo metodo è infatti l’elevata incidenza di stenosi della protesi che richiedono un intervento tempestivo per ristabilirne la pervietà. E’ stato stimato che nell’arco di 2 anni dalla creazione  dello shunt, la percentuale di re-interventi effettuati per ripristinare il normale flusso all’interno della protesi è di circa il 70-90%.
Inoltre una potenziale complicanza che si osserva in seguito al posizionamento di una TIPS nel 5-35% dei casi, è l’encefalopatia epatica. Tale condizione, definita dalla presenza di confusione, disorientamento ed alterazione del ritmo  del sonno si risolve generalmente con trattamento medico conservativo, mentre soltanto in una piccola percentuale di casi (3%-7%) è necessario un approccio terapeutico più invasivo.
Le controindicazioni assolute al posizionamento di una TIPS sono l’encefalopatia epatica acuta ricorrente o cronica in pazienti non candidati al trapianto epatico, la trombosi portale totale, estese neoplasie epatiche ed una grave insufficienza  renale o epatica.