GASTROENTEROLOGIA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA - STUDIO SPECIALISTICO

La vena porta è formata dall'unione della vena mesenterica superiore e della vena splenica. Drena nel fegato il sangue del tratto addominale  del sistema GI, della milza e del pancreas. All'ilo epatico si divide nei rami segmentali; a livello dei sinusoidi, il sangue proveniente dalle venule portali terminali confluisce con il sangue dell'arteria epatica, per passare poi nelle vene sovraepatiche,  che drenano a loro volta nella vena cava inferiore. La vena porta fornisce circa il 75% del flusso ematico del fegato e circa il 60% del suo fabbisogno di O2.
La normale pressione portale è pari a 5-10 mm Hg (7-14 cm H2O) e quindi superiore alla pressione della vena cava inferiore di 4-5 mm Hg (il gradiente venoso portale). Valori  superiori sono definiti come un'ipertensione portale.

Eziologia e fisiopatologia
L'ipertensione portale è dovuta a un aumentato flusso portale o, nella maggior parte dei casi, a un'aumentata resistenza al flusso. L'aumento del flusso rappresenta una causa rara, anche se spesso contribuisce all'ipertensione portale della cirrosi  e, talvolta, è importante nella splenomegalia massiva dovuta a disordini ematologici. Un'aumentata resistenza al flusso può originare dal blocco delle vene splenica e porta (raro), da una malattia del fegato stesso (frequente) o da un alterato efflusso  venoso epatico (raro).
L’ipertensione portale quindi è una sindrome definita dall’aumento di pressione nella vena porta, struttura deputata a trasportare al fegato il sangue refluo dalla  maggior parte degli organi addominali ed è causata generalmente dalla presenza di un ostacolo alla progressione del sangue.
Questo ostacolo può essere di varia natura e localizzato a tre diversi livelli:
pre-epatico, intraepatico o sopraepatico.

• L’ostacolo pre-epatico riconosce solitamente una causa trombotica,
  

• quello intra-epatico è il più frequente e ne è causa abituale la cirrosi alcolica o postepatitica,
  

• mentre l’ostacolo sopra-epatico configura la suddetta sindrome di Budd-Chiari,
  

• inoltre, in una piccola minoranza di casi, l’ipertensione portale può essere dovuta ad un iperafflusso di sangue al fegato.
  

Essa quindi non è una malattia ma un quadro fisiopatologico che fa parte del quadro clinico di svariate malattie.

Nei paesi industrializzati, la cirrosi è in assoluto la più frequente causa di ipertensione portale, mentre la schistosomiasi predomina in alcuni paesi tropicali e subtropicali.  Nella cirrosi, la compressione e la distorsione dei vasi, causate dalla fibrosi e dai noduli di rigenerazione, aumentano la resistenza nei sinusoidi e nelle venule portali terminali.

Questo effetto è tradizionalmente ascritto a delle anomalie anatomiche  fisse, ma recenti evidenze indicano come siano fondamentali anche fattori potenzialmente  reversibili, quali la contrattilità delle cellule che rivestono i sinusoidi, la produzione di sostanze vasoattive (p. es., le endoteline, l'ossido nitrico) e vari  fattori neuroumorali sistemici che influenzano le arteriole splancniche. Anche il rigonfiamento degli epatociti può contribuire all'ipertensione portale nelle epatopatie alcoliche. A causa di queste alterazioni emodinamiche e funzionali, l'ipertensione  portale risponde in parte al trattamento farmacologico.
Nel tempo, si sviluppano dei circoli collaterali venosi, porto-sistemici. Questi, da una parte possono parzialmente ridurre l'ipertensione portale, ma dall'altra possono causare  importanti complicanze. I circoli collaterali più critici si sviluppano nell'esofago distale e nel fondo gastrico, dove danno vita a dei vasi sottomucosi congesti e serpiginosi, conosciuti come varici esofagee (causate dallo shunting del sangue del  sistema portale nelle vene esofagee e da qui nella vena cava superiore). Queste ultime sono molto rischiose, poiché un'eventuale rottura delle varici nell'esofago può risultare in un'emorragia potenzialmente fatale.
È frequente anche la formazione di circoli collaterali visibili sulla parete addominale; le vene che si irradiano dall'ombelico (caput medusae, le vene periombelicali appaiono  turgide e intricate, segno di anastomosi nella zona periombelicale) sono più rare e indicano un importante flusso nelle vene ombelicali e periombelicali. I circoli collaterali che si formano nel retto possono produrre delle varici rettali, spesso confuse  con le emorroidi, che possono causare importanti sanguinamenti.
I circoli collaterali porto-sistemici deviano il sangue dal fegato e riducono, quindi, la riserva epatocellulare. Inoltre, le sostanze tossiche dall'intestino passano direttamente nella circolazione sistemica, un fattore critico nella patogenesi dell'encefalopatia porto-sistemica.
La congestione splancnica legata all'ipertensione portale è uno dei fattori principali nella formazione dell'ascite, attraverso un'alterazione delle forze di Starling. Si può verificare anche una congestione della mucosa gastrica,  conosciuta come gastropatia congestizia dell'ipertensione portale, da cui può derivare un sanguinamento acuto o cronico, indipendente dalle varici.
L'ipertensione portale è spesso associata a una circolazione iperdinamica, caratterizzata da un'aumentata gittata cardiaca, un aumento della volemia e una riduzione delle resistenze vascolari sistemiche, con relativa ipotensione. I meccanismi sono  complessi e sembrano coinvolgere un alterato tono simpatico, la produzione di ossido nitrico e di altri vasodilatatori endogeni e un'aumentata attività dei fattori umorali (p. es., il glucagone).

Sintomi e segni
L'ipertensione portale è asintomatica; i quadri clinici sono causati dalle sue complicanze.

La più importante è il sanguinamento acuto dalle varici esofagee (di solito, dall'esofago distale, meno frequentemente dal fondo gastrico e solo  raramente   da altre sedi). I fattori che scatenano la rottura delle varici sono sconosciuti, ma il sanguinamento difficilmente si verifica se il gradiente pressorio portale non supera i 12 mm Hg.
Generalmente, i pazienti presentano un'improvvisa emorragia del tratto GI superiore, spesso massiva e senza alcun dolore. Il sanguinamento dalla gastropatia congestizia può anche essere acuto, ma è più frequentemente subacuto o cronico.
L'encefalopatia porto-sistemica e l'ascite (raccolta di liquido nella cavità peritoneale) sono le conseguenze principali dell'ipertensione portale. La splenomegalia (ingrossamento  della milza) e l'ipersplenismo si manifestano frequentemente a causa dell'aumentata pressione nella vena splenica, con conseguente sequestro di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine, che risulta in una moderata pancitopenia; si possono verificare  una trombocitopenia, una leucopenia e, meno frequentemente, un'anemia emolitica, scarsamente correlate con la gravità dell'ipertensione portale.
Aumento del rischio di peritonite batterica spontanea (PBS) ed aumento del rischio di sindrome epatorenale (HRS).

Diagnosi
La dimostrazione di un'ipertensione portale richiederebbe la misurazione della pressione portale, che viene però raramente eseguita; l'evidenza clinica è, infatti, di solito, sufficiente. Sono disponibili diverse tecniche di misurazione, tutte invasive  e con dei rischi. Forse la tecnica migliore è quella che comporta la cateterizzazione transgiugulare delle vene sovraepatiche con l'incuneamento del catetere in un piccolo ramo di una vena sovraepatica; tranne che nei casi di ipertensione portale presinusoidale,  la pressione di incuneamento è quasi simile alla pressione portale e il gradiente pressorio può essere misurato direttamente confrontandone i valori con quelli della pressione della vena sovraepatica senza incuneamento.

Di solito, comunque, l'ipertensione portale è sospettata, in un paziente affetto da un'epatopatia cronica, per la presenza dei circoli collaterali,  della splenomegalia, dell'ascite o dell'encefalopatia porto-sistemica. Gli esami per immagini possono essere utili. L'ecografia o la TC spesso mostrano i circoli venosi intra-addominali dilatati e l'ecodoppler può accertare la pervietà della vena  porta e la direzione del suo flusso. La radiologia vascolare invasiva fornisce maggiori dettagli, ma, di solito, non è necessaria.
Le varici esofagogastriche sono diagnosticate con l'endoscopia, che può riconoscere anche la presenza di un elevato rischio di sanguinamento (p. es., segni rossi su di una varice). Anche la gastropatia congestizia deve essere diagnosticata con l'esame endoscopico.

Prognosi
In circa l'80% dei casi, l'emorragia da varici si arresta spontaneamente o con il trattamento. Nonostante ciò, la mortalità è alta, spesso > 50%. Questo dipende principalmente dalla gravità dell'epatopatia associata piuttosto che dal sanguinamento  stesso; l'emorragia è spesso fatale nei pazienti affetti da una grave insufficienza epatocellulare (p. es., una cirrosi alcolica in stadio avanzato), mentre i pazienti con una buona riserva epatica, di solito riescono a superare l'episodio. I pazienti che sopravvivono hanno, comunque, un elevato rischio di nuovi sanguinamenti, pari al 50-75% durante i primi 1 o 2 anni. Le ripetute endoscopie e la terapia farmacologica riducono significativamente questo rischio, ma il loro effetto complessivo  sulla mortalità a lungo termine sembra essere solo marginale, probabilmente a causa della malattia epatocellulare di base.

Terapia
L'emorragia da varici è un'emergenza potenzialmente fatale. Il trattamento è diretto verso tre aspetti correlati: la perdita ematica, le alterazioni epatiche associate e le varici stesse.

La terapia della perdita ematica comprende il trattamento  di tipo rianimatorio, le trasfusioni di sangue e il monitoraggio, preferibilmente in un'UTI.
Le alterazioni epatiche associate (p. es., la coagulopatia, l'encefalopatia porto-sistemica, lo squilibrio elettrolitico) sono frequenti, specialmente nei pazienti affetti da una cirrosi alcolica; influenzano in maniera importante l'esito e richiedono  un trattamento individualizzato.
L'endoscopia d'urgenza del tratto GI superiore è fondamentale per escludere le altre cause di emorragia acuta (p. es., ulcera peptica) e per trattare direttamente le varici con la legatura endoscopica o con la scleroterapia. L'endoscopia operativa  richiede una notevole esperienza, ma può salvare la vita al paziente.
In alternativa o contemporaneamente, la pressione portale può essere ridotta ricorrendo alla terapia farmacologica. La vasopressina, 0,1-0,4 U/min EV, che causa una vasocostrizione splancnica, è stata usata con successo, anche se la possibile insorgenza  di un'ischemia miocardica o mesenterica rappresenta un grosso rischio. Questo può essere ridotto somministrando contemporaneamente la nitroglicerina, per via sublinguale o EV o utilizzando la glipressina, un suo analogo sintetico. Più recentemente,  la somatostatina EV e il suo analogo sintetico, l'octreotide, si sono dimostrati altrettanto efficaci e molto più sicuri. L'octreotide è da preferire perché ha un'azione più duratura rispetto al suo omologo naturale; di solito, una dose iniziale  di 50 mg è seguita dall'infusione di 50 mg/h. La compressione meccanica delle varici sanguinanti con una sonda di Sengstaken-Blakemore o con una delle sue varianti è associata a una considerevole morbilità ed è stata largamente sostituita  dalle terapie endoscopica e farmacologica.
Se l'emorragia persiste o recidiva nonostante queste misure, si può ricorrere a delle procedure chirurgiche per abbassare la pressione portale.

La Sindrome Epato-Renale (HRS)
La HRS compare in circa il 4% dei pazienti con cirrosi scompensata, con una probabilità cumulativa dell’8% per anno, che aumenta al 39% a 5 anni. In pazienti ospedalizzati  con ascite, il tasso d’incidenza è del 7-15. Tutte le razze sono colpite e così pure non cìè differenza tra i due sessi. L’età più colpita è la quarta od ottava decade.
Essa si caratterizza per insufficienza renale progressiva senza cause specifiche in un paziente con malattia epatica avanzata e con ipertensione portale.  Si associa all’attivazione dei sistemi vasoattivi endogeni ed a variazioni del circolo arterioso, incluse vasocostrizione reversibile dell’arteria renale e vasodilatazione del sistema arterioso splacnico.
Si distinguono sostanzialmente due tipi di HRS:

• Nel tipo I l’insufficienza renale si sviluppa entro 2 settimane. Essa si caratterizza per improvvisa impennata dei valori dell’azotemia e della creatinina in un periodo di 1-14 giorni, con azotemia che passa da 60 a 120 mg/dl e con la  creatinina compresa tra 2 ed 8 mg/dl. Ne deriva un’incremento della creatinina sierica che raddoppia fino a 2,5 g/dl, mentre si riduce la clearance della creatinina del 50% fino a 20 ml/min. La malattia, ovviamente, trattandosi di una evoluzione  della malattia epatica, si associa ad incremento della bilirubina e, dunque, ad ittero, encefalopatia portosistemica ed a coagulopatia. Si osserva tipicamente nei pazienti con epatite alcolica. In corso di epatopatia e sindrome epatorenale, il quadro  può precipitare improvvisamente con sanguinamento da varici esofagee. Purtroppo la prognosi è sfavorevole e la morte sopraggiunge per coma epatico ed insufficienza renale severa nell’arco delle due settimane.
  

• Nel tipo II l’insufficienza si sviluppa dopo 2 o più settimane, quindi gradatamente, con lenta progressione dell’azotemia fino a 30-80 mg% e dell’incremento della creatinina che rimane nel range di 2-4 mg/dl.