GASTROENTEROLOGIA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA - STUDIO SPECIALISTICO

I polipi sono rilevatezze della mucosa intestinale e dello stomaco, di natura per lo più benigna.
La maggior parte dei tumori del colon-retto deriva dalla trasformazione in senso maligno di polipi intestinali. Sono presenti nel colon del 15-20 % della popolazione adulta. Sono più comuni nel colon sinistro,  nel sigma, e nel retto. Non tutti i polipi, però, sono a rischio di malignità, solo i polipi adenomatosi costituiscono lesioni precancerose e di essi, se lasciati in sede e se diventano molto grossi, solo una piccola percentuale si trasforma in neoplasia maligna.
Per tale motivo i polipi dello stomaco e dell'intestino vanno asportati.

Sommariamente, si possono distinguere almeno 3 classi di lesioni:
•lesioni ≤ 5 mm (micropolipi o diminutive polyps)
•lesioni intermedie (6-9 mm)
•grandi polipi (≥ 10 mm)

Tale classificazione, conosciuta come Classificazione di Parigi, rappresenta il frutto di una Consensus Conference, tenutasi a Parigi nel 2002 e successivamente rivista e aggiornata  nel 2003 e nel 2008.

Le lesioni protrudenti lievemente rilevate (0-IIa) che presentano un prevalente sviluppo laterale con un diametro maggiore di 10 mm., vengono definite come Laterally Spreading Tumor (LST).

A loro volta, queste possono essere  distinte in

• forma granulare (LST-G), caratterizzata dalla presenza di aggregati nodulari (a sua volta suddiviso in una forma omogenea ed in  una nodulare mista),
  

• forma non granulare (LST-NG).
  

La POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA

Oggi è possibile fare questo per via endoscopica e non più come era necessario in passato con un intervento chirurgico.

Attraverso un piccolo tubo flessibile con una telecamera in punta o delle lenti (fibre ottiche) e dotato di luce propria, che viene introdotto dalla bocca (gastroscopia) o dal retto (colonscopia) il medico che esegue l'esame può rilevare uno o più polipi.
I polipi possono essere peduncolati, semipeduncolati o sessili (a larga base di impionato).
I polipi peduncolati possono essere facilmente asportati in un solo pezzo, recidendo alla base il peduncolo con un particolare elettro bisturi fatto a forma di cappio.
Nel caso di quelli a larga base, specie se di grosse dimensioni, può essere necessario staccarli pezzo per pezzo (procedura "piecemeal"); potrebbe occorrere anche più di una seduta per asportarli completamente.
È auspicabile comunque una asportazione in un unico pezzo ("en bloc"), quando, e se, possibile.

La polipectomia di minute lesioni può essere effettuata con la pinza bioptica, anche con ripetuti  morsi (procedura relativamente priva di rischi).

La pinza a caldo (hot biopsy forcep) è una pinza che trasmette la corrente, bruciando il tessuto e fornendo contestualmente un’emostasi. Questa procedura oggi è poco utilizzata, perché la bruciatura dei tessuti rende  difficile  l’esame istologico.

Oggi si utilizza più frequentemente, sempre per polipi piccoli (diminutive polyps), l’ansa a freddo ("cold snare"), cioè un cappio, formato da un filo metallico, dove, in questo caso, non viene fatta passare la corrente elettrica, che  cattura il polipo, asportandolo via di netto.

Per i polipi più grandi si usa l’ansa diatermica ("hot snare").

MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA
(EMR, Endoscopic Mucosal Resection)

La tecnica di Mucosectomia Endoscopica (EMR, Endoscopic Mucosal Resection) consiste nella asportazione con la stessa ansa diatermica e corrente  monopolare, di lesioni < 2,0 cm., sessili, ossia prive di peduncolo. Distinguiamo:

1) Tecnica "inject, lift and cut",
È la tecnica più comunemente utilizzata (tecnica di iniezione, sollevamento ed asportazione), in partiolare per le lesioni coliche che richiede semplicemente l’infiltrazione di una lesione prima della asportazione endoscopica.  La base della lesione viene infiltrata mediante un ago da iniezione utilizzando una soluzione composta da: fisiologica, adrenalina diluita 1:10000 e indago di carminio (un particolare colorante che consente di evidenziare i margini sottomucosi della lesione). Una volta sollevata la lesione si procede alla sua asportazione con un'ansa diatermica. Successivamente si osserva attentamente il sito della mucosectomia per trattare eventuali  sanguinamenti e per verificare che la lesione sia stata asportata completamente. Infine si recupera la lesione per le analisi istologiche che saranno eseguite al microscopio i giorni successivi all’esame dai colleghi anatomopatologi. Tale tecnica si può utilizzare anche in lesioni più grandi di 2 cm. mediante "tecnica piecemeal" (p-EMR) ma presenta un elevato rischio di recidiva.

DISSEZIONE ENDOSCOPICA SOTTOMUCOSA
(ESD, Endoscopic Submucosal Dissection)

Per lesioni superiori ai 2 cm. di diametro è difficile che l’ansa diatermica riesca a incappiare la lesione in un unico pezzo, prerogativa  essenziale affinchè l’esame istologico del pezzo possa descrivere la corretta stadiazione (eventuale infiltrazione della parete da parte della lesione), nonchè la presenza di margini laterali e profondi liberi da malattia, certificando così  l’escissione completa della lesione.
Per questo in anni recenti si è diffusa la tecnica ESD (Endoscopic Submucosal Dissection) che differisce dalla precedente perché, dopo  sollevamento della lesione, si procede alla sua asportazione mediante dissezione con "bisturi" appositamente disegnati.

Una volta raggiunta la sede nella quale si intende eseguire la procedura di ESD verranno eseguiti i seguenti passaggi:

• marcatura dei bordi della lesione: la lesione da asportare verrà evidenziata eseguendo degli spot con diatermocoagulatore lungo i margini della lesione stessa in modo da rendere più facile e sicura l’identificazione e l’asportazione della lesione;
  

• infiltrazione dello strato sottomucoso; verrà effettuata l’iniezione sottomucosa di soluzioni saline o colloidali, addizionate di adrenalina e di colorante (indaco carminio), in modo da rendere più facilmente visualizzabile lo strato sottomucoso e da creare un vero e proprio "cuscino" che consenta di effettuare in sicurezza la dissezione;
  

eFTR
Endoscopic Full Thickness Resection
(Resezione endoscopica a tutto spessore)

Grazie a questa procedura è possibile eseguire la resezione endoscopica anche di tumori del tratto gastrointestinale di piccole dimensioni non resecabili con le tecniche endoscopiche convenzionali, che potrebbero comportare un elevato rischio  perforativo.
Ulteriori indicazioni sono lesioni recidive con "non liftings sign" e polipi residui, sui quali sia possibile eseguire una resezione successiva, a seguito di  polipectomia incompleta.

La eFTR è una tecnica più recente di resezione a tutto spessore della parete intestinale, che si avvale di un dispositivo che viene posizionato sulla punta dello strumento endoscopico (“over the scope”, OTS) e che consta in una clip metallica, atta ad avvolgere ed aspirare la lesione e tutta la parete intestinale, e di un’ansa metallica da polipectomia utilizzata per la rimozione della lesione aspirata.

Al termine della procedura, la clip si chiude e resta nel sito della polipectomia suturando la parete intestinale e prevenendo possibili perforazioni. Cadrà  spontaneamente nelle settimane successive (nella maggior parte dei casi al controllo a 3 mesi tale clip non viene più rinvenuta).

Complicanze
La polipectomia è una procedura sicura.
È necessario però che la capacità di coagulazione del sangue del paziente sia normale, sarà pertanto richiesto di effettuare degli esami del sangue per accertarlo.
È inoltre importante che segnaliate all'endoscopista se state assumendo farmaci (anticoagulanti, antiaggreganti come aspirina, o antinfiammatori) che possono modificare la coagulazione del sangue.

L'incidenza di complicanze della polipectomia è relativamente bassa.
Le principali complicanze sono l'emorragia nella sede di asportazione del polipo e la perforazione, più frequenti quando si asportano grossi polipi.
Entrambe queste complicanze possono essere risolte con un trattamento medico o endoscopico, e solo in alcuni casi potrà essere necessario un intervento chirurgico.

Durante la convalescenza è normale un periodo di falsa stitichezza, in quanto l'intervento viene eseguito su un intestino completamente svuotato dalle  feci; dunque, sarà necessario qualche giorno di ritorno ad una dieta normale per riempirsi nuovamente. Dopo la polipectomia, dunque, l’utilizzo di lassativi e clisteri è assolutamente inutile e pericoloso.
Qualora insorgessero sintomi come vomito, febbre, difficoltà nell'espellere aria o sanguinamento, è importante prolungare il digiuno e rivolgersi prontamente al pronto soccorso o alla struttura medica che ha eseguito l'intervento.

La sorveglianza post-polipectomia
I pazienti con basso rischio non hanno bisogno di sorveglianza e devono ritornare al programma di screening (per es. sangue occulto o colonscopia).
Allo stato attuale nessuno studio ha fornito evidenze consistenti sul grado di protezione garantito  da un singolo esame negativo in corso di sorveglianza in pazienti con rischio intermedio o alto.
Pertanto, bisogna assumere che questi gruppi di pazienti restino a rischio aumentato nonostante un singolo esame negativo in corso di follow-up.
Soltanto dopo due esami negativi consecutivi è possibile assumere che il rischio sia effettivamente ridotto.