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Ragadi Anali

MALATTIE DELL'INTESTINO > ANO

Le ragadi anali (anche fissure anali) sono delle piccole ferite del bordo interno dell'ano.
L'ano è una delle zone più colpite da questo tipo di ulcerazione perché sottoposto a fenomeni di stiramento e distensione e i suoi margini anteriore e posteriore sono zone caratterizzate da scarsa estensibilità e ridotta elasticità cutanea.

La Ragade anale, quindi, viene definita come un’ulcera lineare della metà inferiore del canale anale, localizzata centralmente a livello della commissura posteriore.
È una lesione molto dolorosa ed è ben visibile all’ispezione dell’apertura anale spostando lateralmente le rime glutee.
Dei riscontri che tipicamente si possono associare ad una ragade anale sono la presenza di un’emorroide sentinella esternamente ed una papilla anale ingrossata internamente. La presenza di ragadi in altre sedi dovrebbe porre il sospetto di patologie associate, in particolar modo la Malattia di Crohn, l’idrosoadenite suppurativa o l’STDs (Sexually Transmitted Diseases). La ragade anale è molto dolorosa in quanto coinvolge l’epitelio squamoso che è altamente innervato. Durante la defecazione, l’ulcera viene stirata con conseguente sintomatologia dolorosa che può persistere per un certo tempo ed essere accompagnata da un lieve sanguinamento. Il dolore può essere talmente forte da indurre il paziente ad evitare l’evacuazione con conseguente indurimento delle feci ed aggravamento del problema.
Se lo strappo cutaneo non è particolarmente esteso e la defecazione è regolare, la ferita può rimarginarsi spontaneamente nel giro di alcuni giorni senza che vi siano ulteriori conseguenze; il problema diventa cronico quando invece si hanno lacerazioni ricorrenti nella stessa zona tali da non consentire che la ferita si rimargini.

Le cause
Alcuni autori indicano la stipsi come causa principale delle ragadi anali sostenendo che, conseguentemente allo sforzo legato ai problemi nell'evacuare, l'ano si distende eccessivamente provocando lacerazioni e rotture a livello cutaneo; tale posizione  non è condivisa da tutti e altri autori ipotizzano che, al contrario, la stipsi sia conseguenza del fatto che il soggetto evita di evacuare per non provare il forte dolore che caratterizza le ragadi (stipsi volontaria o anche stipsi consapevole), una  specie di forma di difesa da un dolore che in alcuni casi può essere intensissimo. La stipsi sarebbe quindi una conseguenza delle ragadi anali e non viceversa.
Attualmente gli esperti ritengono che le ragadi anali siano conseguenti a fenomeni di ischemia cutanea provocati da un tono muscolare eccessivo a livello dello sfintere interno al  canale dell'ano. I muscoli, tendendosi eccessivamente, provocherebbero una diminuzione della vascolarizzazione tissutale con conseguente formazione ulcerosa.
Uno stile di vita eccessivamente sedentario, gravidanza, parto, occupazioni che costringono alla posizione eretta per molto tempo e un'alimentazione scorretta sono tutte condizioni considerate come fattori scatenanti o peggiorativi.

I sintomi
Il sintomo più evidente delle ragadi anali è l'intenso e lacerante dolore che il soggetto prova sia all'inizio che durante l'atto della defecazione. In alcuni casi, il forte dolore e le contrazioni spastiche che caratterizzano le ragadi si estendono  anteriormente causando disturbi urinari (minzione dolorosa o difficoltosa). Nel caso delle ragadi anali si parla spesso di dolore in tre tempi: dolore acuto iniziale, fase di stallo con attenuazione (o addirittura cessazione) della dolenzia e ripresa  del dolore con maggiore intensità e persistenza.
A seconda dei casi il dolore può durare pochi minuti, ma potrebbe persistere anche per alcune ore. Spesso il soggetto trova difficoltà nel sedersi o nel rimanere troppo in posizione eretta.
Un altro sintomo caratteristico delle ragadi anali è rappresentato dal sanguinamento visivamente apprezzabile come striatura color rosso vivo intorno alla massa fecale o sulla carta igienica. Rarissimamente i sanguinamenti provocati dalle ragadi anali  sono causa di anemia.
In alcuni casi le ragadi anali secernono discrete quantità di siero (ragadi anali sierose); quando ciò si verifica il soggetto può avvertire le fastidiose sensazioni di ano umido e prurito anale.
Nelle ragadi anali cronicizzate spesso viene rilevata la presenza di una piccola massa di tessuto cicatriziale, infiammata ed elastica (marisca sentinella o, secondo altri autori, emorroide sentinella).

Il polipo sentinella (impropriamente chiamato "emorroide sentinella") è una formazione rotondeggiante dal diametro medio di un centimetro che si trova nel canale anale in prossimità della ragade. Esso è di natura benigna ed è espressione di fenomeni infiammatori di lunga durata dell'ano.
Il polipo sentinella accompagna solitamente la ragade cronica.

Diagnosi
La diagnosi di ragadi anali richiede l'effettuazione di un'ispezione locale con esplorazione rettale e anoscopia.
Si deve in primo luogo escludere la presenza di altre patologie che possono dare sintomatologia simile (emorroidi, patologie infiammatorie croniche a carico dell'intestino, neoplasie dell'ano o del retto, patologie a trasmissione sessuale ecc.).

La terapia
Per rendere possibile la guarigione spontanea delle lacerazioni è necessario, in prima battuta, procedere con il rilassamento dello sfintere; per raggiungere questo scopo si può intervenire, a seconda della complessità dei casi, con applicazioni    di unguento alla nitroglicerina, somministrazioni di tossina botulinica A o intervento chirurgico.

L'unguento alla nitroglicerina, allorché viene applicato sul contorno dell'ano, permette una riduzione transitoria della pressione sfinterica a riposo. Le pomate a base di nitroglicerina sono disponibili tramite preparazioni galeniche a base   di nitroglicerina e vaselina. La pomata deve essere applicata per due volte al giorno per un periodo di tempo non minimale (almeno un mese e mezzo) e comunque fino a quando non si arriva alla guarigione completa della ragade; durante il periodo di cura   il dolore tende ad attenuarsi, talvolta addirittura si ha la sua cessazione anche se l'ulcera non è completamente guarita. Al contrario di altre preparazioni simili, l'unguento di nitroglicerina non deve essere massaggiato sulla parte; ciò infatti   potrebbe rendere eccessivo il suo assorbimento con conseguente comparsa di effetti non desiderati.
La somministrazione locale di tossina botulinica A consente di ridurre parzialmente la pressione anale a riposo. Non sono ancora del tutto note le ragioni per cui la tossina  botulinica provoca questo effetto. Alcuni studi hanno mostrato che  la maggior parte dei soggetti sottoposti a questo tipo di trattamento non accusano più dolore dopo circa una settimana di tempo dall'inizio della cura. La guarigione completa delle  ragadi richiede mediamente 90 giorni di tempo. L'inconveniente più  serio relativo alla somministrazione di tossina botulinica è legato al fatto che le iniezioni sono estremamente dolorose.
L'intervento chirurgico è stato per molto tempo l'unico tipo di trattamento per le ragadi anali. Le opzioni chirurgiche sono la dilatazione anale e la sfinterotomia  interna. La dilatazione anale è una tipologia di intervento ormai non  più raccomandata a motivo delle sue possibili e serie complicazioni (incontinenza fecale di vario grado). La sfinterotomia interna è un tipo di intervento che può dare anch'esso  problemi di incontinenza, ma le percentuali relative a questo inconveniente  sono decisamente inferiori a quelle rilevate in caso di intervento di dilatazione anale.

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