GASTROENTEROLOGIA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA - STUDIO SPECIALISTICO

Sebbene le disfunzioni pancreatiche di origine iatrogena rappresentino un’evenienza molto rara rispetto ad altre patologie gastrointestinali farmaco-indotte, sta divenendo sempre più evidente la possibilità di insorgenza di PA come complicanza   di svariate terapie farmacologiche. E’ stato stimato che circa il 2% dei casi di PA sia causata da farmaci, con proporzioni più elevate in specifici sottogruppi di pazienti, quali i bambini ed i soggetti HIV-positivi.
Ad esempio, sono state proposte diverse teorie per spiegare la correlazione tra antibiotici per uso sistemico e pancreatite.

• Le tetracicline sembrano produrre un metabolita tossico che altera la sintesi e la secrezione delle proteine.
  

• L’eritromicina potrebbe invece aumentare la pressione dello sfintere di Oddi attraverso l’aumento della motilità gastrointestinale e delle contrazioni biliari.
  

• Si ipotizza un meccanismo immuno-mediato per la pancreatite indotta dalle sulfonamidi.
  

La PA, inoltre, può essere associata ad altre patologie (es. ulcera gastrointestinale, morbo di Crohn, colite ulcerativa, malattie infiammatorie intestinali), le cui terapie farmacologiche  a loro volta costituiscono dei fattori di rischio.

Nessun esame di laboratorio può confermare la diagnosi di pancreatite acuta, ma può supportarne il sospetto clinico. La concentrazione sierica dell'amilasi e della lipasi aumenta il primo giorno della pancreatite acuta e ritorna alla norma entro  3-7 gg.  Entrambi possono restare normali se nel corso di precedenti episodi di pancreatite è stato distrutto tanto tessuto acinoso da poter liberare ora una quantità di enzimi insufficiente a innalzarne i livelli sierici. L'amilasi può anche risultare normale se coesiste un'ipertrigliceridemia (in questo caso può essere presente un inibitore circolante che deve essere diluito prima di poter rilevare l'aumento dell'amilasi sierica). Sia l'amilasi che la lipasi possono essere aumentate in altri disordini, come nell'insufficienza renale e in situazioni addominali che richiedono un trattamento chirurgico urgente (p. es., l'ulcera perforata, l'occlusione vascolare mesenterica e l'ostruzione intestinale associata a ischemia). Altre cause di aumento dell'amilasi sierica sono la disfunzione delle ghiandole salivari, la macroamilasemia e i tumori che secernono amilasi.
Il rapporto amilasi/clearance della creatinina non sembra avere una sufficiente sensibilità o specificità per confermare la diagnosi di pancreatite. È generalmente usato per diagnosticare una macroamilasemia quando non esiste una vera pancreatite. Nella macroamilasemia, le amilasi legate alle immunoglobuline sieriche determinano una falsa iperamilasemia. Il frazionamento dell'amilasi sierica totale in isoamilasi di tipo pancreatico (tipo-p) e di tipo salivare (tipo-s) è ora possibile nella maggior parte dei laboratori commerciali. L'isoamilasi di tipo p aumenta nel primo giorno di pancreatite e, insieme alla lipasi sierica, resta elevata più a lungo rispetto all'amilasi sierica totale. Comunque, un aumento della amilasi di tipo p  si verifica anche nell'insufficienza renale e in altre gravi condizioni addominali in cui è alterata la clearance dell'amilasi.
La conta dei GB solitamente aumenta a 12000-20000/ml. Le perdite dei liquidi nel terzo spazio possono far aumentare l'ematocrito addirittura fino al 50-55%, indicando una grave infiammazione. Si può verificare un'iperglicemia. La concentrazione sierica del calcio diminuisce precocemente fin dal primo giorno a causa della formazione dei "saponi" di Ca, secondaria all'eccessiva generazione di acidi grassi liberi, specialmente dalla lipasi pancreatica. La concentrazione della bilirubina sierica aumenta nel 15-25% dei pazienti, perché il pancreas edematoso comprime il dotto biliare comune.
Le rx standard dell'addome in posizione supina e in posizione eretta possono evidenziare la presenza di calcoli all'interno dei dotti pancreatici (prova di una precedente infiammazione e quindi di una pancreatite cronica), di calcoli biliari calcifici oppure di un ileo localizzato nel quadrante superiore sx o nella parte centrale dell'addome ("un'ansa sentinella" dell'intestino tenue, una dilatazione del colon trasverso o un'ileo duodenale). La rx del torace può mostrare un'atelettasia o un versamento pleurico (solitamente dal lato sx o bilaterale, ma raramente limitato allo spazio pleurico dx). Deve essere eseguita un'ecografia che può evidenziare la presenza di calcoli biliari o di una dilatazione del coledoco che indica la sua ostruzione a   valle. Può essere visualizzato l'edema del pancreas, ma spesso il gas soprastante rende difficile la valutazione del pancreas. La TC solitamente fornisce una migliore visualizzazione del pancreas (a meno che il paziente non sia molto magro). Questo esame è raccomandato se la pancreatite è grave o se insorge una complicanza (p. es., ipotensione o leucocitosi progressiva e aumento della temperatura). Anche se > 80% dei pazienti affetti da una pancreatite biliare elimina il calcolo spontaneamente,     nelle prime 24 ore di ricovero, è indicata la CPRE con la sfinterotomia e la rimozione dei calcoli nei pazienti che non migliorano. I pazienti che migliorano spontaneamente, di solito sono sottoposti a una colecistectomia elettiva per via laparoscopica. L'esecuzione di una colangiografia in questi pazienti è ancora controversa. Tuttavia, la colangio-RMN può fornire delle immagini dell'albero biliare in modo semplice e non invasivo.

Prognosi
Gli 11 segni prognostici di Ranson aiutano a stimare la prognosi di una pancreatite acuta.
Cinque segni possono essere documentati al momento del ricovero: un'età maggiore di 55 anni, una glicemia > 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l), una LDH > 350 UI/l, una AST > 250 UI e una leucocitosi > 16000/ml.
I restanti segni vengono determinati entro 48 h dal ricovero: una riduzione dell'Htc > 10%, un aumento dell'azotemia > 5 mg/dl, un Ca sierico < 8 mg/ dl, una PaO2 < 60 mm Hg, un deficit di basi > 4 mEq/l     e un sequestro di liquidi valutato > 6 l.
La mortalità aumenta progressivamente con il numero dei segni positivi: se sono positivi meno di 3 segni, la mortalità è < 5%; se sono positivi 3 o 4 segni, la mortalità è del 15-20%.
La pancreatite associata alla necrosi e all'emorragia ha una mortalità compresa tra il 10 ed il 50%. La diagnosi è indicata da una progressiva riduzione dell'Htc, dalla  presenza di un'ascite emorragica, dalla riduzione del Ca sierico e dalla presenza    dei segni di Grey Turner e di Cullen (che indicano lo stravaso dell'essudato emorragico, rispettivamente, ai fianchi o nella regione ombelicale).
Se la TC mostra soltanto un lieve edema pancreatico, la prognosi è eccellente; un marcato edema pancreatico denota una prognosi più grave, specialmente quando è presente  uno stravaso di liquidi (p. es., nello spazio retroperitoneale o nel piccolo omento) o è evidente una necrosi pancreatica. La somministrazione EV di un mezzo di contrasto aiuta a riconoscere la necrosi pancreatica, in quanto la mancata integrità  della microcircolazione riduce la perfusione parenchimale; quindi, la lesione non concentra il contrasto. Tuttavia, se il pancreas aumentato di volume è solo edematoso e ha una microcircolazione intatta, si osserva un'uniforme enhancement del parenchima.
La necrosi del pancreas è associata a un aumento della morbilità, della mortalità e della probabilità di un'infezione. I mezzi di contrasto EV devono essere usati con cautela se è presente un danno renale. Inoltre, dati sperimentali indicano che l'uso dei mezzi di contrasto EV durante le fasi iniziali della pancreatite acuta può causare la necrosi in aree scarsamente perfuse (cioè, ischemiche). La TC con mezzo di contrasto deve essere eseguita solo dopo che il paziente è stato   adeguatamente   idratato.

La reinfusione dei liquidi è essenziale; può essere necessaria la somministrazione di 6-8 l/die di liquidi contenenti un'appropriata quantità di elettroliti e di colloidi. L'emorragia retroperitoneale deve essere trattata con delle trasfusioni. L'adeguatezza della terapia infusionale e la funzione cardiaca devono essere controllate mediante le misurazioni ottenute con una via venosa centrale e, se possibile, con un catetere  di Swan-Ganz.
Se l'emogasanalisi arteriosa rivela la presenza di un'ipossiemia, va somministrato ossigeno umidificato in maschera o con i cateteri endonasali. Se l'ipossiemia non migliora, può essere necessaria una ventilazione assistita. Se l'ipossiemia persiste e la pressione arteriosa polmonare a catetere bloccato rimane normale, probabilmente si sta sviluppando una sindrome da distress respiratorio dell'adulto e può essere necessaria una ventilazione assistita con pressione positiva di fine espirazione.
Il dolore grave va trattato con la meperidina, 50-100 mg IM q 3-4 h, nei pazienti con una normale funzione renale (la morfina causa una contrazione dello sfintere di Oddi e dovrebbe essere evitata). Una glicemia di 200-250 mg/dl non deve essere trattata, ma valori superiori devono essere trattati con cautela, mediante la somministrazione di insulina EV o SC e sulla base di un attento monitoraggio. L'ipocalcemia, di solito, non viene trattata. Se c'è irritabilità neuromuscolare, può essere somministrato Ca gluconato (soluzione al 10%) a dosi di 10-20 ml EV in 1 l di liquido di infusione e in un periodo di 4-6 h. Se coesiste un'ipomagnesiemia, va somministrato Mg (almeno 8 mEq, la quantità contenuta in una fiala da 2 ml di magnesio   solfato al 50%) q 8-12 h, diluito, come sopra, nel liquido di infusione. Se è presente un'insufficienza renale, i livelli sierici di Mg devono essere monitorati e la somministrazione EV di Mg va eseguita con cautela. Con il ripristino dei normali livelli di Mg, devono tornare alla normalità anche i livelli sierici del Ca.
L'insufficienza cardiaca deve essere trattata con un'appropriata correzione della volemia. L'insufficienza renale deve essere trattata aumentando la somministrazione di liquidi, se si tratta di un'iperazotemia prerenale. Può essere necessaria anche  la dialisi (di solito peritoneale).
L'uso degli antibiotici è controverso. Tuttavia, ci sono ora delle prove che la profilassi antibiotica con imipenem possa prevenire l'infezione di una necrosi pancreatica sterile, anche se la mortalità non ne risulta influenzata. Gli antibiotici devono essere usati per trattare le infezioni specifiche (p. es., una sepsi biliare, un'infezione polmonare o un'infezione urinaria). Se si sospetta un'infezione pancreatica, si deve eseguire un agoaspirato sotto guida TC. Se la colorazione di Gram o la coltura risultano positive per i batteri, deve essere iniziata una terapia antibiotica ed eseguito un drenaggio chirurgico. Il valore del lavaggio peritoneale nell'eliminare gli enzimi pancreatici attivati e le tossine resta controverso; nonostante siano stati riportati dei miglioramenti almeno temporanei, il suo valore nel migliorare la sopravvivenza non è confermato.
Il fabbisogno nutrizionale del paziente deve essere adeguatamente soddisfatto. Un paziente gravemente malato non deve essere alimentato prima di 2-3 sett. (spesso 4-6 sett.). Quindi, la NPT deve essere iniziata fin dai primi giorni.L'intervento chirurgico precoce è giustificato nel caso di gravi traumi chiusi o penetranti. Altre indicazioni includono la sepsi biliare incontrollata e l'incapacità di distinguere la pancreatite acuta da un'urgenza chirurgica. Il valore della chirurgia durante i primissimi giorni della malattia, per combattere un progressivo decorso infausto, è ancora poco chiaro, anche se è riportato un marcato miglioramento dopo lo sbrigliamento pancreatico.
Una volta si pensava che una pseudocisti pancreatica che persisteva per oltre 4-6 sett., che aveva un diametro > 5 cm e che causava sintomi addominali (specialmente dolore), richiedesse una decompressione chirurgica. Tuttavia, le pseudocisti < 12 cm  sono state trattate con la semplice osservazione. Una pseudocisti che si sta rapidamente espandendo, che è infetta o che è associata a un sanguinamento o a una rottura incipiente richiede comunque il drenaggio. La sua esecuzione per via percutanea, chirurgica o endoscopica, dipende dalla localizzazione della pseudocisti e dall'esperienza del centro.