GASTROENTEROLOGIA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA - STUDIO SPECIALISTICO

Spesso, soprattutto nel bambino, l'infestazione deriva dall'aver portato ingenuamente alla bocca mani non adeguatamente pulite o aver nuotato in acque  contaminate. Altre volte ancora, le larve penetrano direttamente nella cute che prende contatto con il terreno (generalmente le mani od i piedi).
I parassiti intestinali colpiscono elettivamente i bambini (per le minori difese immunitarie e l'attitudine a giocare con il terreno senza poi lavarsi le mani), i soggetti immuno-compromessi (come i malati di AIDS) e gli abitanti di Paesi in via di sviluppo  (per le precarie condizioni igieniche).

Sintomi
I sintomi provocati dai parassiti intestinali dipendono dal tipo di esemplare infestante, dalle difese immunitarie dell'ospite, dallo stadio di sviluppo del parassita, dalla sua localizzazione e dalla carica infestante. I sintomi più comuni si registrano  a livello gastro-intestinale, con dolori addominali, prurito anale, nausea, vomito, coliti, emorragie rettali e costipazione o diarrea fino alla dissenteria. Possono inoltre comparire anemie e deficit di vitamina B12 o di altri micronutrienti, ittero, eritemi o ulcere cutanee, tosse, miositi e problemi a livello uro-genitale, con malessere generale, febbre, brividi, debolezza, mal di testa e sudorazione notturna. Non sempre i parassiti intestinali arrecano un danno considerevole all'organismo che li ospita e generalmente non ne determinano la morte; questo evento,  infatti, si tramuterebbe in un grande danno per il parassita stesso. I sintomi, pertanto, sono spesso di grado lieve o moderato ma protratti nel tempo. Tutti quelli elencati, inoltre, non  sono esclusivi delle parassitosi intestinali, bensì comuni  a numerosissime patologie, alcune delle quali ben più frequenti. L'infestazione è più probabile quando i suddetti sintomi compaiono al ritorno da un viaggio in Paesi tropicali in via  di sviluppo, quando si vive in condizioni di scarsa igiene,  quando si vive o si ha vissuto a stretto con soggetti dimostratisi parassitati (scuole, famiglie, comunità) o quando il bambino lamenta un forte prurito anale con lesioni da grattamento (l'ossiuriasi  arriva a colpire fino ad oltre il 50% della popolazione  in età pediatrica). A volte, per quanto riguarda gli elminti, gli stessi vermi o loro parti possono essere spontaneamente eliminati o riscontrati direttamente nelle feci. Non a caso la diagnosi  si basa proprio sull'esame macroscopico e microscopico  degli escrementi, da ripetere su almeno tre campioni, meglio se a giorni alterni o comunque nell'arco di 7-10 giorni.

Terapia
Il pirantel pamoato è indicato per la terapia della infestazione da ascaridi (ascaridiasi) e della ossiuriasi (infestazione da ossiuro), somministrato in dose unica per via orale, sulla base di 10 mg/kg di peso. Per esempio, un ragazzo del peso di 25 kg dovrà essere trattato con una dose di 250 mg;è sconsigliato nei bambini di età inferiore a 1 anno, in assenza di dati sulla sicurezza d’uso in questa fascia di età.
In pratica, considerati i pesi medi delle varie età pediatriche, la posologia sarà la seguente:
bambini di 1-2 anni: ½ cucchiaino di sospensione:
bambini di 3-5 anni: ¾ di cucchiaino di sospensione;
ragazzi di 6/8 anni: 1 cucchiaino di sospensione o 2 compresse.
Nell'adulto la posologia sarà di 3 compresse fino ad un peso di 85 Kg e di 4 compresse oltre tale peso.
Può essere somministrato senza badare al rapporto con i pasti; non è necessario impiegare un purgante prima o durante la terapia.

Il mebendazolo è un farmaco antielmintico a largo spettro, attivo sui nematodi e sui cestodi:
•  Enterobius vermicularis (ossiuro)
•  Ascaris lumbricoides (ascaride)
•  Trichuris trichiura (tricocefalo)
•  Ancylostoma duodenale (anchilostoma)
•  Necator Americanus (anchilostoma)
•  Strongyloides stercolaris (strongioloide)
•  Taenia spp. (verme solitario)
Una posologia adatta ad ogni indicazione permette di eliminare la totalità dei vermi in più del 90% dei pazienti, anche in caso di infestazioni gravi o miste.
Ossiuriasi: dose unica di 100 mg (una compressa, oppure un misurino da 5 ml di sospensione).
Il ciclo evolutivo dell’Enterobius, agente dell’ossiuriasi, è molto breve. Pertanto i rischi di reinfezione sono molto elevati, specie nelle grandi comunità sociali. Per queste ragioni si consiglia di ripetere il trattamento dopo 2-4 settimane.
Ascaridiasi, tricocefalosi, anchilostomiasi e infestazioni miste: una dose di 100 mg (una compressa oppure un misurino da 5 ml di sospensione) due volte al giorno (mattino e sera), per tre giorni consecutivi, indipendentemente dall’età e dal peso del paziente.
Teniasi e strongiloidiasi
Adulti: benchè si siano ottenuti buoni risultati a dosaggi inferiori, si consiglia una dose di 200-300 mg (due-tre compresse, oppure due-tre misurini da 5 ml di sospensione) due volte al giorno (mattino e sera), per tre giorni consecutivi.
Bambini: una dose di 100 mg (una compressa oppure un misurino da 5 ml di sospensione) due volte al giorno (mattino e sera), per tre giorni consecutivi.
Le compresse possono essere deglutite con un po’ d’acqua, oppure masticate durante il pasto. Il trattamento non richiede un particolare regime dietetico, né l’uso dei lassativi.

Terapia e profilassi
Al momento non si dispone di farmaci sicuramente efficaci. La terapia è sintomatica e basata sulla rimozione  del parassita per via endoscopica o chirurgica. La prevenzione  costituisce la migliore terapia. Il parassita è molto resistente agli acidi,  ma non alla cottura e al congelamento (- 20 °C). La normativa italiana prevede l’obbligo, a chi somministra pesce crudo o in salamoia, a sottoporre il pesce fresco  a congelamento preventivo. Sulla base della normativa vigente, inoltre, il pesce  destinato al consumo umano deve essere ispezionato con controlli a campione, per cui è possibile il riscontro sul mercato di partite con soggetti infestati come nell’esemplare da noi osservato.

Le proprietà che caratterizzano il parassita adulto dal punto di vista morfologico e fisiologico rispecchiano il fatto che, da un lato, la tenia è straordinariamente specializzata per sopravvivere nell’intestino dei vertebrati e, dall’altro lato, ha considerevoli capacità riproduttive, rese possibili dalle unità sessuali multiple, i segmenti o proglottidi. La specie riesce così a far fronte all’enorme tasso di perdita di segmenti o uova che vengono espulsi con le feci, e dalla probabilità piuttosto remota che l’uovo riesca a raggiungere l’ospite intermedio e quindi si trasferisca all’interno di un altro essere umano.
La parte terminale del parassita (una frazione variabile dalla metà a un terzo) è costituita da segmenti in fase riproduttiva, che al loro interno ospitano le uova: sono fatti di tessuto muscolare e si muovono esattamente come i millepiedi, quindi possono raggiungere lo sfintere anale ed essere espulsi nell’ambiente. In questo modo sono in grado di infettare gli ospiti intermedi erbivori.
La ciste larvale della tenia, detta cisticerco, è una ciste a contenuto liquido, delle dimensioni di un pisello, che si insedia nei muscoli dell’ospite intermedio. All’interno della ciste c’è un scolice invertito, formato da una porzione germinativa della parete interna della cisti.

Infestazione
Se un essere umano mangia carne bovina/suina infetta cruda o non ben cotta, il cisticerco viene digerito, si apre e inverte lo scolice, che si attacca alle pareti dell’intestino tenue e inizia a produrre la lunga catena di segmenti. Dopo circa tre mesi il parassita avrà già raggiunto i 4, 5 metri di lunghezza e i segmenti in fase riproduttiva inizieranno a essere espulsi. Il verme è estremamente longevo: può sopravvivere anche per 5, 20 anni o più.

Sintomi
Si limitano a: episodi di nausea o vomito, diminuzione dell’appetito, dolore epigastrico o ombelicale, diarrea, stitichezza, dimagrimento.
È anche possibile rilevare un’eosinofilia (quantità di eosinofili nel sangue) moderata. Una manifestazione piuttosto allarmante e imbarazzante della presenza della tenia è la fuoriuscita dei segmenti del parassita in grado di muoversi dall’ano. In rari casi può verificarsi anche la perforazione intestinale.

Trasmissione
La tenia, il più frequente dei parassiti platelminti dell’essere umano, viene trasmesso sottoforma di cisticerchi ai bovini: è possibile vedere che il bovino è infetto perché la sua carne presenta piccole macchie caratteristiche. La carne bovina non ben cotta, affumicata od in salamoia può essere infetta, ma il meccanismo di trasmissione più frequente dell’infezione è la carne cruda (carne alla zingara o tritata), come testimonia la frequenza della teniasi nei paesi come l’Etiopia e l’Argentina, dove la carne cruda o non ben cotta è un alimento molto comune.

Terapia
La niclosamide è un farmaco non assorbito dall’intestino umano che, entrando in contatto con lo scolice e i segmenti anteriori del verme solitario, li uccide, provocando l’espulsione del parassita.
Adulti e bambini oltre 6 anni: 4 compresse; bambini da 2 a 6 anni: 2 compresse; bambini al di sotto di 2 anni: 1 compressa.
Nelle infezioni da Hymenolepis nana (tenia nana) si consiglia un trattamento di 7 giorni. Primo giorno: adulti e bambini oltre 6 anni, 4 compresse; bambini da 2 a 6 anni, 2 compresse; bambini al di sotto di 2 anni, 1 compressa. In ognuno dei successivi giorni: adulti e bambini oltre 6 anni, 2 compresse; bambini da 2 a 6 anni, 1 compressa; bambini al di sotto di 2 anni, mezza compressa. L'intera dose giornaliera va assunta subito dopo la colazione del mattino; le compresse vanno masticate fino ad essere ridotte ad un impasto omogeneo che va deglutito con poca acqua. Possono anche venire disciolte in un liquido e poi ingerite. Nei bambini piu' piccoli vanno opportunamente ridotte ad un impasto omogeneo prima di essere somministrate con poco liquido.

Il praziquantel, un derivato di sintesi dell’isochinolina-pirazina, è un composto ugualmente efficace contro il parassita e relativamente poco tossico. Lo scolice viene ucciso nella maggior parte dei casi, ma alcune volte riesce a sopravvivere: un nuovo parassita può rigenerarsi se lo scolice e una minima parte del collo sopravvivono, quindi il paziente deve rimanere sotto osservazione per alcuni mesi, perché i segmenti in grado di riprodursi possono comparire di nuovo dopo dieci, dodici settimane.
Questi ed altri medicinali vengono impiegati spesso in associazione a lassativi, per favorire la naturale eliminazione del parassita e delle uova. Qualora tali farmaci non fossero sufficienti si può ricorrere ad un piccolo intervento chirurgico.

Prevenzione
Il controllo della carne per evidenziare la presenza dei cisticerchi è la miglior misura preventiva possibile. Nelle aree endemiche la carne deve essere sempre consumata ben cotta e deve raggiungere una temperatura di almeno 56 °C in tutte le sue parti. Può essere difficile realizzare una cottura del genere nel caso di tagli grandi di carne grassa, in particolare di maiale. Il congelamento a -10 °C per dieci giorni di solito neutralizza i cisticerchi, che però sono in grado di sopravvivere anche per settanta giorni a una temperatura di zero gradi.

Dopo la fecondazione, i maschi vanno rapidamente incontro a lisi, mentre le femmine disaderiscono dalla mucosa e migrano di notte verso l'apertura anale,  dove depongono circa  10.000 uova, per poi morire in meno di mezz'ora. Al contrario di quanto avviene per molti altri parassiti, le uova degli ossiuri diventano infestanti già dopo pochi minuti dalla loro deposizione. Per questo motivo le infestazioni  da uomo a uomo sono  frequenti, così come il fenomeno dell'autoinfestazione. Gli ossiuri possono essere facilmente trasmessi anche da bambini ad adulti.

Sintomi
L'infestazione da ossiuri è relativamente innocua e riconosce nel prurito perianale il suo sintomo più comune. Questo segno, che si fa più intenso e molesto nelle prime ore notturne, spinge la persona a grattarsi e a raccogliere involontariamente le uova, che verranno poi disperse con le mani nell'ambiente circostante. Il prurito da ossiuri si estende frequentemente anche nell'area vaginale e perineale (spazio compreso tra ano e genitali); talvolta è talmente fastidioso da disturbare il sonno e causare cefalea, irrequietezza ed evidenti lesioni da grattamento.
Altri sintomi di interesse clinico sono il dolore addominale e vari problemi di natura gastrointestinale (nausea, vomito ecc.). Raramente, in seguito alla migrazione del parassita, si possono verificare fenomeni di appendicite acuta o di salpingite cronica (processo infiammatorio di una o di entrambe le tube di Falloppio).

Diagnosi
Oltre che al reperto visivo degli ossiuri nelle feci e nella zona perineale (da effettuarsi preferibilmente nelle ore notturne o al risveglio), la diagnosi di ossiuriasi si basa su un semplice esame, chiamato "scotch test", che consiste nell'appoggiare una sottile striscia di carta adesiva sull'apertura anale del paziente. Anche questa operazione andrà eseguita al mattino, prima dell'evacuazione e del successivo lavaggio. Le uova del parassita rimaste adese alla parte collosa dello scotch verranno poi facilmente identificate all'esame microscopico.

Terapia
Gli ossiuri sono particolarmente sensibili al trattamento con diversi farmaci, come il pirantel pomoato (che provoca un blocco neuro-muscolare degli elminti con paralisi ed espulsione), il pervinio pomoato ed il mebendazolo. La terapia consiste generalmente nella somministrazione di una singola dose, da ripetere poi a distanza di 14 giorni. Il trattamento farmacologico andrebbe inoltre esteso a tutti i membri del nucleo familiare, in modo da debellare definitivamente la presenza del parassita. Anche gli effetti personali (lenzuola, biancheria intima ecc.) dovrebbero essere sottoposti a sterilizzazione.

Più dei due terzi delle persone infette, tuttavia, possono non presentare segni né sintomi della malattia, anche se il parassita si è insediato nel  loro intestino. Se il parassita provoca dei sintomi la malattia di solito inizia con forti episodi di diarrea, che al suo interno non contiene né sangue né muco. La giardia impedisce l’assorbimento dei grassi alimentari da parte del nostro organismo, quindi  le feci espulse contengono i grassi che non sono stati assorbiti con il risultato che gli escrementi galleggiano, si presentano lucide ed emanano un pessimo odore.
Tra gli altri sintomi troviamo: crampi addominali, consistente produzione di gas intestinali, gonfiore dovuto ai gas, diminuzione dell’appetito, nausea e vomito, in alcuni casi, febbre di lieve intensità.
Questi sintomi possono durare per 5-7 giorni o anche di più; in caso di durata maggiore il paziente può perdere peso, oppure presentare altri segni di malnutrizione.
A volte, passati i sintomi acuti (o a breve termine) della giardiasi, la malattia si cronicizza ed entra in una fase più prolungata con sintomi diversi: formazione ricorrente di gas intestinali, dolore addominale nella zona sopra l’ombelico,  feci molli e non strutturate.

Diagnosi
La diagnosi è resa possibile dall'evidenziazione nelle feci dei caratteristici trofozoiti o delle cisti. Questi sono facilmente rinvenuti nelle infezioni acute, ma l'eliminazione del parassita è intermittente e a bassi livelli nella infezione cronica.  La diagnosi può richiedere perciò ripetuti esami delle feci o l'esame del contenuto dell'intestino superiore ottenuto con una striscia di nylon o per aspirazione endoscopica. Per l'evidenziazione dei parassiti o dei loro antigeni sono disponibili  test di immunofluorescenza ed ELISA.

Terapia
Il metronidazolo orale (250 mg tid per 5 giorni negli adulti; 15 mg/kg/die in tre dosi frazionate per 5 giorni nei bambini) è efficace. Gli effetti collaterali includono nausea, cefalea e, meno comunemente, urine scure, parestesia e vertigini. Il furazolidone  orale (100 mg qid per 7-10 giorni negli adulti 6 mg/kg/ die in 4 dosi frazionate per 7-10 giorni nei bambini) è meno efficace della chinacrina e del metronidazolo ma è disponibile come sospensione, utile quindi con i bambini.
I familiari o i partner sessuali del paziente vanno esaminati e curati se colpiti dalla giardiasi. La terapia durante la gravidanza deve essere evitata; se possibile, il metronidazolo non deve essere somministrato a donne in gravidanza. Se la terapia  non può essere ritardata a causa di sintomi gravi, può essere usato un aminoglicoside non assorbibile come la paromomicina (25-35 mg/kg/ die per via orale in 3 dosi frazionate per 7 giorni).

Durante questa fase possono  comparire dei sintomi polmonari come la tosse, anche tosse con vermi. Dai polmoni le larve risalgono attraverso i bronchi fino alla gola, dove sono nuovamente inghiottite. Facendo ritorno al piccolo intestino crescono, maturano, si accoppiano e depongono  uova, raggiungendo la maturità circa due mesi dopo che l’uovo originario è stato ingerito dal suolo. I vermi adulti vivono e rimangono nel piccolo intestino, possono crescere e diventare spessi come una matita, lunghi da cm 15 a cm 40 (quaranta!) ed in grado di vivere da uno a due anni.
Un verme femmina può produrre fino a 240.000 uova in un giorno, che sono poi scaricate nelle feci ed incubate nel suolo per settimane. I bambini sono particolarmente esposti a rischio di ascaridiasi perché tendono a mettere le cose in bocca, compresa immondizia, e spesso hanno abitudini igeniche più scarse degli adulti.

Sintomi
Anche se possono non verificarsi sintomi, più vermi sono coinvolti nell’infestazione, più gravi saranno i sintomi che bambini e adulti potranno manifestare. I bambini hanno più probabilità rispetto agli adulti di sviluppare sintomi gastrointestinali perché i loro intestini sono più piccoli ed hanno maggiori rischi di sviluppare ostruzioni intestinali.
I sintomi osservati dalle manifestazioni più lievi includono: vermi nelle feci, tosse con vermi, perdita di appetito, febbre, respiro affannoso.
Infestazioni più gravi possono portare ad un quadro più severo, con: vomito, mancanza di respiro, distensione addominale (gonfiore del ventre), dolore allo stomaco o all’addome, ostruzione intestinale, ostruzione delle vie biliari (inclusi fegato e cistifellea).

Trasmissione
L’ascaridiasi non si diffonde direttamente da una persona all’altra. Per essere infettati gli individui hanno bisogno di consumare le uova del verme.

Terapia
Di solito prescrive i farmaci antiparassitari (Mebendazolo, Pirantel Pamoato) da assumere per via orale per uccidere i nematodi intestinali. A volte le feci vengono riesaminate circa tre settimane dopo il trattamento per verificare la presenza di uova e di vermi. I sintomi di solito scompaiono nel giro di una settimana dall’inizio del trattamento. Molto raramente può essere necessaria la rimozione chirurgica del verme (in particolare nei casi di ostruzioni intestinali, del fegato o di infezioni addominali). Un bambino che ha l’ascaridiasi dovrebbe essere controllato per altri parassiti intestinali, come i vermi comuni.

Prevenzione e terapia
La prevenzione richiede un'adeguata igiene ambientale e personale. Non è necessario alcun trattamento per le infestazioni asintomatiche o lievi. Il mebendazolo (100 mg PO bid per 3 giorni) viene usato per le infestazioni più gravi. Il farmaco non  deve essere usato durante la gravidanza.

Nei paesi dove è endemica, la schistosomìasi è spesso asintomatica, oppure si manifesta con sintomi gastrointestinali, epatici, polmonari e vescicali.  In alcune zone (per esempio, Egitto) l'infezione vescicale è strettamente correlata con il carcinoma della vescica. La terapia va riservata a casi con specifica indicazione, poiché è gravata di effetti collaterali e non distrugge il parassita,  ma inibisce soltanto la produzione delle uova. Il farmaco più usato a tale scopo è il praziquantel.