GASTROENTEROLOGIA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA - STUDIO SPECIALISTICO

Nel fegato, come in altri organi, possono avere origine neoplasie primitive (benigne e/o maligne) e secondarie (definite con il termine di "Metastasi"). I tumori benigni più frequenti sono rappresentati da adenomi ed emangiomi, mentre le neoplasie epatiche primitive maligne più frequenti sono il carcinoma epatocellulare e il colangiocarcinoma (carcinoma dei dotti biliari intraepatici).

Su scala mondiale, l’HBV costituisce ancora la più comune causa di HCC, a causa delle frequenti trasmissioni materno-fetale dell’infezione,  inoltre il carcinoma epatocellulare è associato alla cirrosi epatica nel 70-80% dei casi, cirrosi che è spesso conseguenza di una epatite da virus B. Questa  neoplasia può presentarsi in forma espansiva, nodulare, o infiltrativa a noduli diffusi.  Al contrario, nei paesi industrializzati la causa più frequente è l’HCV, molto diffuso nei paesi occidentali e contro il quale non esiste ancora alcuna possibilità di vaccinazione. L’alcolismo è, dopo le infezioni virali, l’altra più importante causa di HCC nei paesi industrializzati. La cirrosi epatica, frequente stadio evolutivo delle epatiti croniche virali ed etiliche, gioca un ruolo importante nella cancerogenesi epatica.
I pazienti con coinfezione HIV-HBV presentano un rischio di 3-6 volte maggiore degli HIV-negativi.

Evoluzione
Una volta che si è accertata la presenza di un tumore del fegato, il medico effettua la stadiazione, cioè la definizione del grado di malignità e di espansione del tumore  finalizzata alla programmazione della cura (in genere utilizza il sistema  TNM). Nel caso del tumore del fegato, questa fase è particolarmente importante per decidere se è possibile o meno procedere per via chirurgica, perché la maggior parte  dei tumori epatici non può essere rimossa con il bisturi. Il tumore del  fegato è molto grave a causa del ruolo fondamentale dell'organo e dei suoi rapporti con gli altri organi addominali. La sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi è molto  bassa e si aggira attorno al cinque per cento, anche perché la malattia  viene molto spesso scoperta quando è già estesa, non dando alcun sintomo nelle fasi inziali.
Dal punto di vista prognostico sono fattori favorevoli la presenza di un nodulo unico, la dimensione limitata (< 2 cm) e la presenza di una capsula fibrosa.

Sintomi
Il carcinoma epatocellulare produce sintomi soltanto in fase avanzata (dolore, dimagramento, ascite, ittero, massa palpabile); una delle possibilità di diagnosi precoce è  il riscontro di un piccolo tumore (di regola asintomatico) in corso di ecografia eseguita come controllo periodico in pazienti cirrotici.
Le complicanze più temibili dell'epatocarcinoma sono l'ittero ostruttivo, l'enterorragia da rottura di varici esofagee e l'emorragia intraperitoneale da rottura del tumore  stesso. Dato che questa neoplasia è più frequente nei cirrotici, lo stadio della cirrosi rappresenta a volte un limite alle possibilità di intervento chirurgico con scopo curativo (la sopravvivenza maggiore e le possibilità più favorevoli  di intervento   sono per i pazienti della classe A di Child: bilirubina < 2 mg%, albumina > 3,5 g%, ascite assente, disturbi neurologici assenti, ottimo stato nutrizionale).

Diagnosi
Le lesioni epatiche sono inizialmente asintomatiche e possono essere identificate occasionalmente durante l’esecuzione di esami diagnostici o durante un intervento.

• alfa-fetoproteina: è un marker abbastanza sensibile; se il valore supera i 200-400 ng/ml la diagnosi di epatocarcinoma è quasi  certa (esistono tuttavia dei falsi negativi e falsi positivi); l’alfafetoproteina viene usualmente impiegata per lo screening dell’epatocarcinoma nel cirrotico;
  

• ecografia: per quanto riguarda l’imaging, l’ecografia è l’esame fondamentale di primo livello è un esame sensibile, che riconosce anche piccoli epatocarcinomi;  è possibile eseguire un'agobiopsia ecoguidata (è dunque importante eseguire periodicamente una ecografia nei pazienti cirrotici);
  

• TAC e RMN: a volte sono meno accurati dell'ecografia;
  

• angiografia: a scopo diagnostico e per lo studio dei vasi, in previsione dell'intervento;
  

• può essere utile uno studio delle vie biliari tramite colangiografia o ERCP.
  

Terapia dei tumori maligni primitivi del fegato:

• intervento chirurgico: è l'unica possibilità di terapia radicale, (controindicazioni: età avanzata, gravi malattie sistemiche  associate, insufficienza epatica grave, tumori bilobari, MTS a distanza, invasione dei vasi). Su fegato "sano" possono  essere indicate resezioni maggiori, quali lobectomie (destra o sinistra) e epatectomie (destra o sinistra). Nel cirrotico la resezione  epatica deve essere limitata (resezione segmentaria; o anche resezione atipica, ad almeno 2 cm dal tumore ). La segmentazione  chirurgica del fegato comprende, secondo Couinaud, otto segmenti (in base alla divisione dei peduncoli portali). La resezione  segmentaria è condotta con notevole vantaggio usando la tecnica di Ton That Tung (digitoclasia attraverso il parenchima, lungo  piani anatomici prestabiliti, con o senza clampaggio temporaneo dei vasi dell'ilo epatico);
  

• trapianto di fegato;
  

• chemioterapia intra-arteriosa loco-regionale; chemioembolizzazione;
  

• alcoolizzazione della neoplasia per via percutanea, con l'aiuto dell'ecografia.