GASTROENTEROLOGIA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA - STUDIO SPECIALISTICO

Il germe più comunemente responsabile delle infezioni delle vie biliari è l'Escherichia Coli. Altri batteri potenzialmente responsabili sono Klebsiella, Streptococco, Bacteroides e Clostridium.  Altra possibile complicanza secondaria alla presenza di calcoli incuneati nel coledoco è la pancreatite, acuta e cronica, indotta da un meccanismo  di reflusso (irritativo e a contenuto infetto) dalla papilla di Vater (duodeno) a ritroso lungo il dotto pancreatico.

Sintomatologia e Diagnosi
a)  La coledocolitiasi può restare asintomatica fino a quando l’ostruzione della via biliare non sia completa e duratura.
Quando diventi sintomatica, la coledocolitiasi può manifestarsi:
b) più semplicemente, con segni di stasi biliare (dolore, ittero);
c) in modo più imponente, con segni di stasi biliare + infiammazione acuta sovrapposta (colangite acuta) con la classica triade di ittero, dolore, febbre (triade di Charcot)  e leucocitosi neutrofila nella formula leucocitaria;
d) in modo subdolo, con segni di pancreatite acuta da ostruzione del dotto pancreatico da parte del calcolo.

Sintomi
L'ittero colestatico è di solito modesto, specie nei casi di ostruzione incompleta.
Il dolore insorge in circa il 70-75% dei pazienti: è più spesso la tipica colica biliare che necessita di terapia analgesica. La sede elettiva del dolore è ai quadranti addominali alti, a destra (ipocondrio destro) o al centro (epigastrio); il  dolore tende tuttavia ad irradiarsi al dorso ed alla scapola destra; il dolore è in genere associato a nausea e vomito. Alla visita vi è dolore alla palpazione dell'epigastrio e dell’ipocondrio destro.
In caso di colangite acuta la febbre insorge piuttosto rapidamente, a volte con brividi.
È consigliabile ripetere frequentemente le emocolture con antibiogrammi durante i periodi febbrili. Talvolta possono emergere germi insoliti, come lo Pseudomonas.
Gli esami ematochimici confermano i segni della stasi biliare (aumento della fosfatasi alcalina, della gamma-glutamil-transpeptidasi, della bilirubina coniugata e delle transaminasi).
In caso di ostruzione del dotto pancreatico principale, l'amilasi può aumentare rapidamente e notevolmente: la pancreatite acuta che così insorge può assumere l'aspetto di una forma edematosa (generalmente autolimitantesi) o di una più grave  forma necrotico-emorragica.

Tra le indagini strumentali nel sospetto della litiasi delle vie biliari e delle sue complicanze, la semplice radiografia dell’addome potrà mostrare la presenza di calcoli radiopachi in colecisti o nel coledoco.
L'ecografia, in caso di ittero ostruttivo, può essere molto utile per dimostrare una stasi biliare poiché permette di rilevare una dilatazione del coledoco e, successivamente, delle vie biliari intraepatiche. L'entità e la distribuzione della  dilatazione delle vie biliari dilatazione dipendono dal grado dell’ostruzione e dal tempo trascorso dal suo instaurarsi: può non essere rilevata anche fino a 48 ore da un’ostruzione completa. Inizialmente sarà possibile visualizzare  solo un aumento di calibro del coledoco, seguito, in caso di ostruzione persistente, da una progressiva dilatazione delle vie biliari intraepatiche dall'ilo verso l’interno del fegato.
La dilatazione biliare facilita la visualizzazione ecografica del calcolo responsabile, soprattutto se il calcolo non è incuneato all’estremo distale del coledoco, dove i gas duodenali pongono delle difficoltà alla trasmissione degli ultrasuoni.
Per questo motivo, la sensibilità diagnostica dell'ecografia riguardante calcoli che si trovano all'estremità terminale del coledoco è scarsa (50-60% circa) e quindi  un reperto ecografico negativo in presenza di sintomi e segni suggestivi non può escludere una coledocolitiasi distale.
La presenza dei calcoli potrà essere allora dimostrata con la colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).

Terapia
Il tipo di intervento chirurgico (elettivo o d'urgenza, classico o endoscopico) dipende da vari fattori quali le condizioni cliniche, l'età del paziente, la disponibilità  di strumentazione adeguata e l'esperienza degli operatori. La terapia medica si impone per trattare la componente colangitica e prevede digiuno, idratazione, riequilibrio elettrolitico ed energica terapia antibiotica per via sistemica.