GASTROENTEROLOGIA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA - STUDIO SPECIALISTICO

La riserva funzionale degli enzimi lipolitici può essere valutata indirettamente con il Pancreolauryl Test; il dilaurato di fluoresceina, un composto che viene scisso dalle esterasi pancreatiche con liberazione di acido laurico e fluoresceina, viene  somministrato per 05. La fluoresceina viene assorbita ed escreta con le urine. Dal rapporto tra la raccolta urinaria di fluoresceina dopo somministrazione in un giorno differente di fluoresceina pura, si ottiene un valore indice della funzione pancreatica  ( T/K): valori di T/K inferiore al 20 % sono sicuramente patologici. I test indiretti hanno il vantaggio di essere facilmente eseguibili e ben tollerati. Tuttavia, sebbene siano in grado di dimostrare un'insufficienza esocrina grave, la loro utilità  è scarsa nelle pancreatopatie di grado lieve e moderato dove la sensibilità della metodica è bassa per l'alto numero di falsi negativi.
La massima capacità secretoria pancreatica può essere valutata direttamente dosando gli enzimi pancreatici ed i bicarbonati nell'aspirato duodenale raccolto mediante sondino durante stimolazione continua con secretina (0,5 U/kg/ora) e ceruleina  (0.5 U/Kg/ora) somministrate per via endovenosa. I limiti principali di questa metodica consistono nel suo. costo elevato e nella bassa tollerabilità da parte del paziente, e per tali motivi essa è sempre meno utilizzata. Ciò nonostante la sua  accuratezza è decisamente elevata, aggirandosi intorno al 95-97% e permane tale anche nelle forme lievi. Ciò fa sì che tale indagine sia elettiva nella diagnosi delle pancreatopatie croniche iniziali, laddove la diagnostica strumentale è difficilmente  in grado di evidenziare la condizione patologica.
Il dosaggio dei lipidi nelle feci ha' un significato clinico limitato, in quanto la steatorrea compare solo quando la secrezione di lipasi è compromessa per oltre il 90%,  quindi in una pancreatopatia di grado avanzato. La metodica si basa sul dosaggio quantitativo dei grassi eliminati con le feci dopo una dieta a contenuto noto. Valori di grassi fecali > 6g./die sono considerati patologici.
L'uso degli esami funzionali non è più di tipo diagnostico ma è volto a:
Stabilire il grado di insufficienza esocrina. Sebbene i test diretti siano i più precisi, sono stati sostituiti da quelli indiretti.
Decidere quando iniziare la terapia enzimatica sostitutiva. Tale decisione si basa prevalentemente su criteri cImici (comparsa di diarrea e malnutrizione), ma il dosaggio dei grassi fecali potrà confermare l'indicazione alla terapia medica anche nella  fase preclinica del malassorbimento evitando così il deterioramento delle condizioni; generali del paziente.
Determinare l'efficacia della terapia modificando eventualmente il dosaggio degli enzimi sostitutivi. Anche per questo scopo è indicato il dosaggio dei grassi fecali.

Diagnostica per immagini
La radiografia diretta dell'addome in bianco" può documentare la presenza di calcificazioni o di calcoli pancreatici nel 30 % delle pancreatiti iniziali e nel 70%  delle forme avanzate. Essa contribuisce alla diagnosi di malattia e dà indicazione sulla sede cefalica, corpo-caudale o diffusa del processo infiammatorio.
La radiografia delle prime vie digestive con contrasto baritato può evidenziare, nei pazienti con importante sintomatologia emetica, la pancreatite cronica associata a distrofia cistica della parete duodenale.
L'ecografia è la metodica strumentale di primo livello nello studio della pancreatite cronica. Essa permette di esplorare la ghiandola pancreatica per evidenziare un suo incremento volumetrico, la presenza di zone slerotiche o calcifiche  nel suo contesto e la visualizzazione di dilatazioni e cisti del dotto di Wirsung. Un reperto di normalità all'esame ecografico non esclude una lieve pancreatopatia ove le alterazioni morfologiche non siano ancora chiaramente evidenti. Per tale motivo  la sensibilità dell'ecografia percutanea risulta bassa, intorno al 65-70%; nella diagnosi delle forma lievi e moderate di pancreatite cronica è necessario ricorrere all'associazione dei tests diretti dì funzionalità che presentano una maggiore  sensibilità diagnostica. Sotto guida ecografia è possibile eseguire agospirati di cisti e pseudocisti e biopsie di masse pancreatiche sospette.
La TAC fornisce informazioni in parte sovrapponibili all'ecografia: essa delinea le alterazioni di volume e forma della ghiandola, dimostrando la presenza di cisti e dilatazioni del dotto pancreatico e l'eventuale interessamento delle strutture  contigue ( Stenosi della via biliare principale, trombosi del sistema portale e pseudoaneurismi arteriosi ), con una accuratezza prossima al 90%.Anche per la tomografia vi è il limite della risoluzione nelle piccole dilatazioni del dotto pancreatico,  ossia della identificazione delle forme lievi di pancreatopatia. Rispetto all'ecografia la TAC presenta il vantaggio di fornire informazioni sul pattern vascolare dell'organo è quindi di dare indicazioni di diagnosi differenziale in caso di massa pancreatica  con sospetto di malignità. Anche la TAC consente l'esecuzione di biopsie guidate per la diagnosi citologica ed istologica di lesioni focali intraparenchimali.
Sempre di maggiore impiego è la colangio-RMN con secretina che permette una visualizzazione del sistema duttale pancreatico sovrapponibile a quella ottenibile con la CPRE. Gli alti costi ditale metodica la rendono disponibile solo in centri  specializzati.

Diagnostica endoscopica
Nella sua modalità perendoscopica (EUS), l'utilizzo di frequenze sonografiche più elevate consente un migliore studio della morfologia ghiandolare, diretto soprattutto  alla definizione di un piccolo nodulo intra-parenchimale quando sussista un dubbio diagnostico tra neoplasia e nodulo di sclerosi. Gli ecoendoscopi di ultima generazione oltre ad essere di minore calibro sono dotati di un canale operatore con possibilità  di eseguire agoaspirati mirati sotto guida ecografia. L'EUS può inoltre fornire dati accurati nello studio delle complicanze della pancreatite cronica quali le pseudocisti in cui consente di valutare lo stato delle pareti ed i suoi rapporti con le  strutture adiacenti.
La CPRE è considerata lo strumento diagnostico elettivo per la diagnosi e la stadiazione della pancreatopatie croniche ed è di fondamentale importanza nello stabilire l'indicazione e la tattica chirurgica. La metodica dà un quadro delle  alterazioni morfologiche della ghiandola dimostrando la presenza di modificazioni duttali di tipo stenotico o dilatativo e l'eventuale presenza di precipitati endocanalari con una accuratezza diagnostica prossima al 90%.Essa inoltre permette la visualizzazione  dell'albero biliare , precisandone l'eventuale compromissione. Tra le classificazioni dei quadri pancreatografici, una delle più diffuse è quella di Kasugai che distingue le pancreatici croniche in forme lievi (sclerosi dei dotti periferici), forme  moderate (dilatazione e stenosi del dotto principale ) e forme gravi ( oltre al quadro precedente sono presenti cisti). Tuttavia la correlazione tra modificazioni morfologiche alla CPRE e danno funzionale ghiandolare risulta evidente solo per le forme  più avanzate di pancreatopatia lì riconoscimento e la classificazione delle forme lievi di pancreatite cronica rimane ancora un problema diagnostico e clinico.

Si può schematizzare l'approccio diagnostico alla pancreatite cronica nel seguente modo:
Il paziente che presenta una sospetta pancreatite cronica con dolore quale sintomo più eclatante deve essere sottoposto a CPRE.
Se la sintomatologia è caratterizzata più da segni di insufficienza esocrina vanno eseguiti i test di funzionalità indiretta.
Se entrambi questi esami risultano negativi ma permane il dubbio diagnostico, VI e indicazione all'esecuzione di un test diretto di funzionalità pancreatica, la cui sensibilità  è più elevata nelle forme iniziali.
Posta la diagnosi, la CPRE sarà utilizzata come metodica per la visualizzazione dell'albero pancreatico, mentre ecografia e TAC risulteranno utili soprattutto per la dimostrazione  di complicanze legate al processo infiammatorio cronico.
L'ecoendoscopia è elettiva nei casi in cui sia rilevata una piccola massa parenchimale per la diagnosi differenziale con una neoplasia mediante l'esecuzione di un esame citologico per agoaspirato ecoguidato.

Terapia
La terapia della pancreatite cronica si propone di alleviare il dolore e di correggere l'insufficienza esocrina ed endocrina, ma non modifica la storia naturale della malattia  la cui progressione verso l'insufficienza pancreatica terminale avviene inesorabilmente. Solo nelle forma iniziali, un trattamento medico ben condotto e l'assoluta sospensione dell'alcol possono arrestare l'evoluzione del processo infiammatorio.
Anche per il trattamento del dolore nella pancreatite cronica, l'aspetto più importante è rappresentato dalla sospensione del potus, elemento questo che consente di rallentare il deterioramento della funzione pancreatica. L'influenza dell'alcol  sul dolore è legata alla sua azione quale potente secretagogo e la percentuale di pazienti in cui tale sintomatologia dolorosa scompare o si riduce è maggiore tra quelli che hanno sospeso l'alcol.
lì trattamento medico del dolore pancreatico comprende la somministrazione di. analgesici dapprima minori ( acetaminofene, aspirina ) eventualmente associato ad ansiolitici, e quindi maggiori. L'inibizione della secrezione pancreatica quale misura  antalgica è stata tentata con la somatostatina (200 mcg s.c. tre volte al di) con risultai in qualche studio negativi, in qualche altro incoraggianti. Sotto studio l'octreotide che riduce il dolore nel 65% dei casi. La somministrazione di. questi farmaci  deve essere effettuata prima dei pasti, in modo da alleviare le crisi post-prandiali. Effetto analgesico è stato attribuito alla terapia sostitutiva con enzimi pancreatici, in particolare la tripsina, in virtù del fatto che possano ridurre la secrezione  pancreatica ristabilendo il feedback negativo interrotto dalla condizione di insufficienza esocrina. Infatti, se in condizioni normali la presenza in duodeno di enzimi pancreatici inibisce l'immissione in circolo di secretagoghi quali la colecistochinina  e la secretina, nel corso della pancreatite cronica con insufficienza esocrina la mancanza ditali enzimi non regola più l'increzione di questi ormoni.
Nei pazienti che non rispondono ad una energica terapia medica, si può ricorrere temporaneamente al riposo funzionale assoluto mediante alimentazione parenterale totale (TPN).
La correzione dell'insufficienza esocrina e quindi della steatorrea e della maldigestione secondaria all'insufficienza pancreatica, si basa sulla somministrazione di estratti  pancreatici associati a farmaci H2 bloccanti o PPI (inibitori della pompa protonica). Gli enzimi pancreatici vengono infatti denaturati irreversibilmente a pH inferiore a 4, per cui nel duodeno si può rilevare solo l'1-2% della normale attività  lipasica mentre ne occorrerebbe almeno il 10%.. Gli estratti pancreatici devono fornire almeno 10.000 Unità Internazionali (UI) di lipasi nelle 4 ore successive ad ogni pasto principale. L'uso di microsfere gastroprotette ad alto dosaggio, programmate  per liberare il loro contenuto ad un pH. intorno a 6, dovrebbe prescindere dalla terapia adiuvante con antisecretivi. Gli estratti pancreatici (solitamente di origine suina), vanno assunti durante o subito dopo il pasto e non all'inizio.
La correzione dell'insufficienza endocrina si riassume sostanzialmente nel controllo dell'iperglicemia da insufficiente produzione di insulina. Una dieta ipocalorica , a causa  delta coesistente maldigestione, è mal applicabile in questi pazienti ed il trattamento dell'iperglicemia viene effettuato con la somministrazione di insulina sotto costante controllo della glicemia per il rischio di crisi ipoglicemiche legate in parte  all'irregolarità nell'assunzione del cibo ed in parte all' alterata produzione di glucagone.
La terapia endoscopica si basa sulla sfinterotomia nei pazienti con stenosi a livello della papilla di Vater ( pancreatite cronica ostruttiva > e nella pancreatite cronica associata a mutazioni del gene della fibrosi cistica in cui sembra ritardare l'evoluzione  della malattia. La presenza di calcoli intraduttali è un'indicazione precisa all'esecuzione di una sfinterotomia endoscopica previa Litotrissia extracorporea.
Anche la chirurgia non è in grado di modificare la progressione della malattia, ma si propone di correggerne la sintomatologia e di trattare le complicanze. Sono queste ultime che guidano le indicazioni all'intervento chirurgico e non la presenza di  alterazioni anatomiche in assenza di sintomi. Le principali indicazioni al trattamento chirurgico sono:
Presenza di sintomatologia dolorosa cronica invalidante non controllabile con la terapia medica o con la neurolisi percutanea.
Presenza di nette modificazioni nella morfologia della ghiandola ( macrolitiasi intraduttale, cisti e/o pseudocisti ) o degli organo adiacenti ( Stenosi duodenale, stenosi coledocica, presenza di tramiti fistolosi ) alle quali sia direttamente riconducibile  la sintomatologia del paziente.

Diagnosi differenziale con la patologia neoplastica qualora le indagini strumentali non siano dirimenti.

La scelta del tipo di intervento (recettivo o derivativo ), si basa sui dati anatomici dell'albero duttale pancreatico forniti dalla CPRE. In circa il 40-50% la radiologia dimostra un dotto pancreatico dilatato ( maggiore o uguale ad i cm. ); in  questi casi dove la genesi del dolore si ritiene legata all'aumento della pressione endoduttale, l'intervento derivativo dì pancreatico-digiunostomia ha un'efficacia prossima all'85%, con mortalità operatoria e morbilità contenute. Laddove invece  la CPRE dimostra un pancreas con dotti piccoli e sclerotici, oppure vi sia la presenza di una o più lesioni settoriali quali cisti o masse di incerta natura, l'intervento resettivo trova la sua specifica indicazione. Le resezioni cefaliche (intervento  di Whipple) hanno ormai una mortalità operatoria ed una morbilità contenute ed una elevata efficacia (70% di scomparsa del dolore a distanza dall'intervento. La tecnica che prevede poi la conservazione del piloro (intervento di Longmire-Traverso)  e quindi conserva integralmente lo stomaco, dà dei risultati ottimali, ed è di evidente indicazione soprattutto per questa patologia in cui il deficit pancreatico comporta una maldigestione. Nelle localizzazioni corpo-caudali è possibile un intervento  di pancreasectomia distale con successiva pancreatico-digiunostomia (intervento di Puestow). Anche in questo caso, i risultati a distanza della terapia chirurgica della pancreatite cronica sono condizionati dalla effettiva sospensione dell'assunzione  di alcol da parte del paziente.