GASTROENTEROLOGIA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA - STUDIO SPECIALISTICO

L'ostruzione delle vie biliari è un evento clinico piuttosto frequente, in genere causata da:
a) da malattie benigne (es. della via biliare, stenosi cicatriziali post-flogistiche o post-operatorie)
b) da malattie maligne ovvero neoplasie che comprimono e/o invadono i dotti biliari (es. del pancreas, colangiocarcinoma, ampulloma, ecc.).
Lo stentingbiliare di ripristinare il normale flusso di bile all'interno delle vie biliari.

INDICAZIONI ALLO STENTING BILIARE ENDOSCOPICO

• drenaggio biliare preoperatorio di un'ostruzione biliare extraepatica maligna,
  

• drenaggio biliare palliativo di un’ostruzione biliare extraepatica maligna,
  

• drenaggio palliativo di ostruzione ilare maligna,
  

• inserimento temporaneo di più stent (di plastica o di un SEMS completamente coperto) per il trattamento di una stenosi biliare benigna.   La causa più frequente di stenosi biliari benigne è rappresentata sicuramente  dalle stenosi cicatriziali post-operatorie come quelle secondarie a videolaparocolecistectomia (0-2.7%) ed OLT (Orthotopic Liver Transplantation, trapianto ortotopico di fegato, 5%-15% da donatore deceduto e nel 28%-32%  da donatore vivente),
  

• inserimento temporaneo di stent di plastica per il trattamento di perdite di bile ("LEAK") del dotto biliare (che non siano dovute alla transezione del dotto biliare comune o del dotto epatico comune) da causa iatrogena (post-chirurgiche). 
  

Il posizionamento di uno stent biliare può essere effettuato secondo due diverse procedure:

• colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP),
  

viene utilizzato un'endoscopio, che viene introdotto attraverso la bocca e condotto fino allo sbocco dei  dotti biliari. L’endoscopio è   utilizzato per inserire una cannula attraverso cui è iniettato un liquido di contrasto che permette di verificare la presenza del restringimento con tecniche radiologiche; successivamente si procede all’inserimento dello stent praticando una   papillosfinterotomia (un taglio a livello dello sfintere di Oddi) che permette di accedere direttamente all’interno dei dotti biliari.

In alcuni casi il dotto biliare interessato viene allargato gonfiando  al suo interno un palloncino prima di inserire lo stent. La procedura avviene in sedazione profonda con monitoraggio anestesiologico o, preferibilmente, in anestesia generale. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)  con stenting biliare è una procedura comune per il trattamento dell'ostruzione del dotto biliare.

• colangiografia transepatica percutanea (PTC)
  

(PerCutaneous Transhepatic biliary drainage o PerCutaneous Transhepatic cholangial drainage, PTCD) prevede la puntura dei dotti biliari attraverso la cute del fianco destro o della regione epigastrica e il posizionamento dello stent  da tale accesso. La procedura avviene in sedazione con monitoraggio anestesiologico.

Gli stent  sono realizzati in plastica o metallo e vengono posizionati per fornire drenaggio interno, eliminando la necessità di un catetere esterno.
Dalla loro introduzione in endoscopia bilio-pancreatica, le protesi hanno registrato un incremento esponenziale riguardo  le indicazioni al loro posizionamento.

Dalle prime protesi ureterali modificate utilizzate nelle stenosi neoplastiche del coledoco, si è arrivati alle protesi metalliche auto espandibili (SEMS) con copertura (fully covered, FC-SEMS, o partially covered,  PC-SEMS) o senza copertura (uncovered, UC-SEMS), sino ad arrivare, in tempi più recenti, alla introduzione di protesi biodegradabili, da utilizzare per la dilatazione delle stenosi benigne, e di protesi medicate con farmaci chemioterapici, per migliorare  la terapia palliativa delle stenosi neoplastiche delle vie biliari.

Nella pratica clinica, il ricorso a protocolli di terapie neoadiuvanti, sia per migliorare la sopravvivenza della chirurgia delle lesioni resecabili che per tentare un down-staging delle lesioni non resecabili, ed in alcuni casi, i lunghi tempi d’attesa all’intervento chirurgico, rendono spesso necessario il drenaggio preoperatorio. In tutti i centri che dispongono di unità di endoscopia di terzo livello, quest’ultimo approccio è in genere preferito.

Il posizionamento di SEMS permette inoltre anche l’esecuzione di trattamenti oncologici endoluminali quali la brachiradioterapia e la terapia fotodinamica.

Tipo di protesi da utilizzare
La maggior parte delle evidenze in letteratura sono concordi nel sostenere la maggior efficacia delle SEMS rispetto le plastiche, seppur destinate ad un uso transitorio (bridge-to-surgery) e più costose rispetto le seconde.

Le protesi in plastica (p-STENT),
le sole disponibili sul mercato sino alla fine degli anni ’80, hanno il ben noto "tallone di Achille" rappresentato dalla loro tendenza all’occlusione che si manifesta mediamente in un periodo di tempo di tre mesi. Questa durata di pervietà  limitata porta, come è noto, ad una frequente necessità di dover eseguire più procedure endoscopiche al fine di sostituire la protesi ostruite.
Il riposizionamento di una protesi plastica non garantisce inoltre mai la stessa efficacia della prima  protesi poiché spesso, dopo il malfunzionamento di uno stent, la presenza di concrezioni formatesi, (pus, fango biliare o veri e propri calcoli) determina la precoce ostruzione della nuova protesi.
Il posizionamento di protesi nelle stenosi neoplastiche delle vie biliari rappresenta, dopo l’estrazione dei calcoli biliari, l’indicazione più frequente all’esecuzione di una ERCP. Il principale vantaggio degli stent in plastica rispetto agli stent metallici è che possono essere rimossi e sostituiti se necessario.

• Uno stent biodegradabile teoricamente potrebbe garantire contemporaneamente un’adeguata dilatazione senza avere la necessità di effettuarne ulteriori sedute endoscopiche. Per tale motivo negli ultimi anni sono stati sviluppati stent biodegradabili costituiti da differenti polimeri sintetici quali per esempio il polylactide, il polyglycolide o il loro co-polimero (polydioxanione).
  

Gli stent metallici autoespandibili posizionati nell'albero biliare hanno un diametro luminale di 10 mm., mentre gli stent di plastica hanno tipicamente un diametro luminale di soli 2-4 mm. Tuttavia, la pervietà degli stent metallici è solo del  60-70% a 6 mesi, e quasi tutti sono occlusi entro 1 anno. Pertanto, l’uso di stent metallici permanenti per il trattamento dell’ostruzione biliare benigna non è raccomandato.

La scelta degli stent metallici o plastici autoespandibili dipende dall'eziologia dell'ostruzione. Nei pazienti con patologie maligne e un'aspettativa di vita inferiore a 6-12 mesi, gli stent metallici sono più convenienti e sono associati a degenze  ospedaliere più brevi e a un minor numero di reinterventi. Pertanto, l'uso di stent metallici per l'ostruzione biliare è riservato ai pazienti che presentano un'ostruzione biliare maligna non operabile e la cui aspettativa di vita è inferiore  a 6-12 mesi.
Sono disponibili stent metallici autoespandibili coperti che hanno un sottile strato di materiale come politetrafluoroetilene (PTFE) all'esterno, che migliora   la pervietà prevenendo la crescita del tumore. Questi stent possono essere riposizionati  o rimossi con l'uso di un'ansa o di una pinza.

La PTC richiede invece che il paziente rimanga   sdraiato su un fianco per almeno sei ore in modo da ridurre il rischio di emorragie nel punto in cui è stata effettuata l’iniezione.
Lo stenting biliare elimina l’ostruzione e ripristina la funzionalità del dotto biliare nel 90%  dei casi. L’occlusione dello stent si verifica nel 25% circa dei pazienti, mentre nel 6% dei casi si verifica uno spostamento. Recidive dell’occlusione si verificano invece nel 15-45% dei pazienti dopo un periodo medio di 4-9 anni.

Complicanze
Il tasso di complicanze gravi è dell’11% circa per l’ERCP e del 5-10% per la PTC.
Fra le più comuni sono incluse emorragie, infezioni, sepsi, pancreatiti, colangiti, colecistiti, danni all’intestino, diffusione del mezzo di contrasto nell’addome nel caso della  PTC.
Lo stent può spostarsi, chiudersi o perforare l’intestino.

Controindicazioni
Esistono solo poche controindicazioni all’uso dello stent biliare in pazienti opportunamente selezionati e queste sono principalmente legate al sanguinamento. Pertanto, eventuali disturbi emorragici devono essere corretti prima della  procedura.
L'ascite è una controindicazione relativa; è necessario eseguire una paracentesi immediatamente prima della procedura.