GASTROENTEROLOGIA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA - STUDIO SPECIALISTICO

Nel fegato grasso microvescicolare, si accumulano piccole gocce di grasso nelle cellule, che sembrano schiumose e con nuclei centrali. I trigliceridi si  raccolgono in organelli subcellulari (p. es., reticolo endoplasmico), riflettendo un disturbo metabolico diffuso. Il danno mitocondriale limita l'ossidazione degli FFA, mentre la sintesi delle apoproteine necessarie per la secrezione delle VLDL è ridotta,  causando un accumulo di trigliceridi.
Nella fosfolipidosi, sono i fosfolipidi che si accumulano in occasione dell'uso di certi farmaci (p. es., l'amiodarone). Le cellule epatiche sono grandi e schiumose.

Eziologia
La steatosi diffusa del fegato, spesso a distribuzione zonale, è associata a molte situazioni cliniche. Nei paesi sviluppati, l'alcolismo, l'obesità e il diabete sono le più comuni cause di steatosi macrovescicolare. Altre cause includono la  malnutrizione (specialmente la dieta povera di proteine dei bambini affetti dal kwashiorkor), i disordini metabolici congeniti (del glicogeno, del galattoso, della tirosina o dell'omocisteina), i farmaci (p. es., i corticosteroidi) o le malattie sistemiche  febbrili. Il fegato grasso microvescicolare si verifica nella steatosi epatica della gravidanza, nella sindrome di Reye, per la tossicità di alcuni farmaci (acido valproico, tetracicline, salicilato) o per dei difetti metabolici congeniti (degli enzimi  del ciclo dell'urea o che coinvolgono l'ossidazione mitocondriale degli FFA).
La steatosi focale è molto meno frequente e di più difficile riconoscimento. I noduli, formati dagli epatociti grassi, sono sottocapsulari. Di solito, sono un reperto accidentale all'ecografia o alla TC, presentandosi come delle lesioni multiple,  occupanti spazio, del fegato. Possono formarsi nei pazienti apparentemente ad alto rischio per questa condizione (p. es., pazienti obesi o alcolisti).

La steatosi epatica può risultare anche da un accumulo di altri lipidi neutri. Il grasso e il colesterolo (visti al microscopio a luce polarizzata come cristalli romboidali birifrangenti) sono presenti nella malattia di Wolman e nella malattia da accumulo   degli esteri del colesterolo. La vacuolizzazione steatosica può essere moderata o importante. Nella malattia di Niemann-Pick, la sfingomielina fosfolipidica si accumula negli epatociti e nelle cellule del Kupffer. Le cellule appaiono schiumose.

Sintomi, segni e diagnosi
La steatosi epatica macrovescicolare viene scoperta più frequentemente all'esame obiettivo, per il riscontro di un'epatomegalia non dolorabile, liscia e uniforme in un paziente diabetico, alcolista od obeso. Può causare fastidio e dolore al quadrante superiore destro dell'addome e ittero o può essere l'unica alterazione fisica riscontrata dopo una morte improvvisa, inaspettata e, presumibilmente, dovuta a cause metaboliche.
C'è una scarsa correlazione tra la steatosi epatica e le alterazioni dei test biochimici di funzionalità epatica comunemente eseguiti. Si può verificare un lieve aumento a carico della fosfatasi alcalina o delle transaminasi. L'ecografia e specialmente la TC possono mostrare il grasso in eccesso. La diagnosi di certezza di steatosi epatica si fa solo con la biopsia epatica. Poiché questo accumulo di grasso nel fegato può costituire l'unica spia di un danno da epatotossine, della presenza di una malattia non diagnosticata o di una malattia metabolica, la diagnosi richiede un'ulteriore valutazione del paziente.
Il fegato grasso non alcolico (steatosi epatica non alcolica) è un accumulo, diagnosticato sempre più frequentemente, di grassi nel fegato delle donne che tendono a essere obese o diabetiche. Si verifica anche dopo un intervento di bypass digiunale, con la malnutrizione e in associazione a certi farmaci (p. es., i glucocorticoidi, gli estrogeni sintetici, l'amiodarone, il tamossifene). Può essere presente un'epatomegalia. La diagnosi istologica si basa sulla modificazione grassa macrovescicolare e sull'infiammazione lobulare, a volte associata a fibrosi e ai corpi ialini di Mallory. La condizione è spesso identificata mediante una biopsia epatica eseguita per altre ragioni, di solito in pazienti asintomatici che presentano un aumento dell'aminotransferasi plasmatica di due o tre volte il valore normale. Per la diagnosi, deve essere evidente una scarsa assunzione di alcol.
Il fegato grasso microvescicolare si manifesta con affaticamento, nausea e vomito presto seguiti dall'ittero, dall'ipoglicemia, dal coma e da una coagulazione intravascolare disseminata.

Prognosi e terapia
La steatosi epatica macrovescicolare è potenzialmente reversibile e, in genere, non è pericolosa di per sé. È reversibile anche in caso di patologie potenzialmente fatali (p. es., nella steatosi epatica della gravidanza, il parto precoce può salvare la vita della paziente). La steatosi epatica alcolica può essere associata all'infiammazione e alla necrosi (epatite alcolica) e a un danno permanente sotto forma di cirrosi. Il fegato grasso microvescicolare si manifesta in maniera acuta, ma è reversibile se il paziente sopravvive.
Non si dispone di alcuna terapia specifica, se non quella consistente nell'eliminazione delle cause o nel trattamento delle anomalie che sostengono la steatosi epatica. Neanche l'obesità e il diabete mellito sembrano condurre alla cirrosi in presenza di una steatosi epatica. Sebbene le epatotossine come l'alcol o il tetracloruro di carbonio (che provoca anche una necrosi) possano, alla fine, causare una cirrosi, non ci sono prove certe che la steatosi epatica di per sé conduca alla cirrosi. Si devono verificare anche altri eventi.
Il fegato grasso non alcolico di solito ha una buona prognosi, senza un'evoluzione istologica o clinica.
In alcuni casi, può mostrare un'accentuata fibrosi e un'evoluzione verso la cirrosi. Il trattamento include il calo ponderale per i pazienti obesi, anche se questo non si è dimostrato particolarmente vantaggioso. Casi aneddotici indicano un benefico effetto con una terapia a base di acido ursodeossicolico.