GASTROENTEROLOGIA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA - STUDIO SPECIALISTICO

I tumori del pancreas rappresentano un'importante capitolo delle malattie neoplastiche.
Questi tumori, che possono originare sia dalla componente ghiandolare esocrina che da quella endocrina, possono essere benigni o maligni, come accade anche negli altri organi  del corpo.
Le neoplasie della parte esocrina sono le più frequenti.

I tumori benigni sono rari e rappresentano circa il 6-10% della patologia del pancreas. I più frequenti sono rappresentati da:

• Tumore a cellule acinari
  

• Cistoadenoma sieroso  
  

• Cistoadenoma mucinoso
  

Gli ultimi due presentano un aspetto “cistico”: nei pazienti che hanno avuto nel loro passato la pancreatite, questo porta a problemi nel  differenziarli dalle più semplici cisti pancreatiche.
In particolare, è molto importante verificare la possibile presenza del Cistoadenoma mucinoso, in quanto tale malattia rappresenta una forma di passaggio da un tumore benigno ad uno maligno.
Altri tumori benigni sono ancora più rari, come gli emangiolinfomi e gli schwannomi.

I tumori maligni rappresentano la maggioranza delle neoplasie pancreatiche. Sono malattie a decorso molto aggressivo e rappresentano attualmente la 4ª-5ª causa di morte per tumore nel mondo occidentale. Il cancro pancreatico colpisce maggiormente  il sesso maschile e la popolazione anziana.
Negli ultimi decenni l’incidenza del cancro pancreatico è sensibilmente aumentata, sia in seguito al miglioramento delle tecniche diagnostiche (ne vengono riconosciuti di più perché è meno difficile vederli), sia per un aumento generalizzato  della aspettativa di vita.

Fattori predisponenti
Alcuni fattori di rischio accertati (o fortemente indiziati) per il cancro del pancreas includono:

• Età > 60 anni,
  

• Gengivite o malattia periodontale (uno studio del Dana Farber Cancer Institute della Harvard Medical School afferma: livelli elevati di proteina C-reattiva, un marker biologico  per l'infiammazione cronica, e livelli elevati di batteri orali e delle  nitrosamidi cancerogene da loro prodotte (che interagiscono con gli acidi gastrici), si trovano, specialmente nei fumatori, nei casi di cancro del pancreas),
  

• Genere maschile,
  

• Etnicità africana,
  

• Fumo di sigaretta,
  

• Diete ad alto contenuto di carne,
  

• Assunzione di alcolici,
  

• Obesità,
  

• Diabete,
  

• La pancreatite cronica è stata collegata a questa malattia, ma non è dimostrato che possa essere una causa,
  

• Esposizione occupazionale a certi pesticidi, tinture, metalli pesanti e prodotti chimici correlati alla benzina,
  

• Esposizione all' uranio impoverito,
  

• Storia familiare,
  

• Infezione gastrointestinale con il batterio Helicobacter Ppylori,
  

• mutazioni dei geni e sindromi familiari:
  

     - BCRA1 e BCRA2 (carcinoma pancreatico familiare),
     - APC (poliposi adenomatosa del colon familiare),
     - pancreatite ereditaria (malattia autosomica dominante che porta ad un aumento di rischio di 70-100 volte rispetto alla popolazione generale),
     - sindrome di Peutz-Jeghers.

I sintomi
Sfortunatamente i sintomi legati ai tumori del pancreas in genere, ma particolarmente al più importante e frequente di essi (l’adenocarcinoma del pancreas), sono estremamente aspecifici e difficilmente fanno subito pensare ad un tumore del pancreas.
A causa della posizione del pancreas nel corpo umano, molto spesso non causano disturbi quando compaiono. Nella maggior parte dei casi la presenza di sintomi legati sicuramente ad un tumore del pancreas è indice di malattia già avanzata.
Alcuni sintomi, pressoché sempre presenti anche se aspecifici sono:

• dolore in sede epigastrica (con irradiazione al dorso)
  

• dispepsia (disturbi generici legati alla digestione)
  

• dimagramento e astenia (perdita delle forze)
  

La sintomatologia dolorosa, legata alla elevata invasività del tumore nei confronti delle fibre nervose, presenta una caratteristica irradiazione dorsale  nelle forme tumorali che interessano il corpo del pancreas. Il dolore rappresenta spesso il sintomo  più importante per i pazienti non operabili.
Sintomo specifico e particolarmente caratteristico dei tumori che interessano la porzione della testa del pancreas è rappresentato dall’ ittero da stasi (presenza di pigmentazione gialla della cute), che insorge senza che il paziente riferisca   alcun dolore.
Solo in fase molto avanzata può comparire una massa palpabile zona epigastrica o sottocostale (ipocondrio) sinistra.

L'aspetto
Il più comune dei tumori del pancreas, l'adenocarcinoma, è in genere costituito da un nodulo singolo, di consistenza dura, che si infiltra senza un apparente margine nel tessuto dell'organo.
I tumori cistici hanno invece l'aspetto di una vera e propria cisti, con una parete esterna che circonda la parte liquida.

La diagnosi
La diagnosi del carcinoma del pancreas è sempre difficile e spesso tardiva, specialmente perché inizialmente i pazienti lamentano sintomi sfumati ed aspecifici. Bisogna poi ricordare che non si pensa sufficientemente a questa patologia, che invece  è relativamente frequente.
Il segno di Courvoisier-Terrier definisce la presenza di ittero e di una colecisti distesa, quindi palpabile, in modo non doloroso, come un forte indicatore di cancro  pancreatico, e può essere un segno per distinguere il cancro pancreatico dalla colelitiasi.
Numerose indagini laboratoristiche e strumentali sono disponibili per la  diagnosi e stadiazione preoperatoria.

• Esami di laboratorio: Marcatori tumorali (CA 19-9, CA 50)
  

• Radiologia
  

• Ecografia: è il primo esame che viene eseguito nei pazienti con ittero, poiché è sensibile ed efficace nell'identificare eventuali calcoli biliari nel coledoco che possano essere i reali responsabili dell'ostruzione. L'indagine facilita poi la  diagnosi differenziale tra processo ostruttivo di origine tumorale da quello non tumorale.
  

• TAC: La Tac è l’esame di scelta per identificare una lesione tumorale del pancreas. Fornisce migliori e più complete  informazioni riguardo alla presenza della neoplasia, alle sue dimensioni, ai rapporti con le strutture anatomiche circostanti e alla presenza di metastasi in altri organi, in particolare nel fegato. La TAC consente un'accurata stadiazione di questa malattia.  Mediante l'angio-TAC (esame che visualizza con il mezzo di contrasto i vasi arteriosi durante la TAC) è possibile individuare la presenza di infiltrazione del tumore a carico dei vasi sanguigni.
  

• RMN (Risonanza Magnetica Nucleare): non offre attualmente vantaggi significativi rispetto alla TAC; può offrire invece alcuni  vantaggi in casi particolari, quando si vogliano valutare specificamente i vasi sanguigni intorno al pancreas e le vie biliari.
  

• ERCP (Colangiopancreatografia retrograda endoscopica): Pur avendo un'alta attendibilità (la sensibilità della metodica è  del 95% circa), il suo impiego  deve essere selettivo, poiché l'esame è invasivo (il numero di pazienti che presenta dolori addominali acuti da infiammazione del pancreas dopo l'esecuzione di questo esame è alto). Quando i reperti dell'ecografia  e della TAC sono dubbi, o quando  i tumori sono piccoli (<2 cm), o quando c'è incertezza nella diagnosi è opportuno effettuare l' ERCP con eventuale esame Citologico del succo pancreatico (in un prelievo di succo pancreatico si valuta la presenza  di cellule tumorali). Nei pazienti  itterici l'ERCP deve essere associata al drenaggio della via biliare per ridurre il valore di bilirubina nel sangue, in particolare se il paziente non è resecabile o se non può essere operato subito (entro 24-72  ore). Nei pazienti itterici resecabili  è preferibile procedere all'intervento chirurgico senza ERCP preoperatoria ed in particolare senza alcun drenaggio.
  

Trattamento radicale

Resezione radicale curativa. L'intervento da effettuare dipende dalla sede del tumore all'interno del pancreas. In considerazione del fatto che la maggior parte delle neoplasie  si sviluppa nella porzione chiamata "testa", l'intervento da effettuare   è la duodeno-cefalopancreasectomia(DCP). Questo intervento prevede l'asportazione della "testa" del pancreas, del duodeno e della via biliare. La tecnica originale prevedeva  anche l'asportazione della parte terminale dello stomaco (il piloro),   ma più recentemente si tende ad evitare questa procedura. È indispensabile l'asportazione di tutti i linfonodi regionali. L'intervento è assai complesso e non è esente da  rischi.
Altri interventi prevedono l'asportazione della sola "coda" del pancreas o anche di tutto il pancreas.
In caso di diffusione del tumore oltre il pancreas (ad esempio: infiltrazione retropancreatica, coinvolgimento vasale... ecc.) la resezione del pancreas può essere associato a Radioterapia Intraoperatoria.
Nei pazienti con rischio chirurgico basso ma con malattia avanzata è possibile proporre un trattamento con chemioterapia preoperatorio (neoadiuvante) seguito dalla resezione pancreatica nei pazienti che rispondono alla terapia.

Trattamento palliativo
I trattamenti palliativi sono tesi ad eliminare i sintomi che rendono difficile una normale vita del paziente. L'infiltrazione tumorale dello stomaco o del duodeno che impedisce la normale alimentazione può essere superata con un by-pass chirurgico.
L'ittero può essere alleviato o mediante un intervento chirurgico (anastomosi bilio-digestiva) o mediante un drenaggio endoscopico.

Recentemente alcuni protocolli chemioterapici sembrano aver dato un lieve incremento della sopravvivenza nei pazienti con neoplasie avanzate non resecabili.

Prevenzione del cancro del pancreas
Attualmente la prevenzione del cancro pancreatico consiste nell'evitare i fattori di rischio quando possibile.

• Fumo di sigaretta: è considerato come il fattore di rischio più significativo ed evitabile che può generare cancro al pancreas.  Il mantenere un peso salutare e il fare attività fisica può essere utile. Inoltre, si raccomanda l'aumento del consumo di frutta, vegetali, e pane e cereali a grano intero. Il consumo di carni rosse viene sconsigliato.
  

• Carni rosse: Un studio pubblicato in un numero del Journal of the National Cancer Institute del 2009 mette in relazione i grassi saturi e monoinsaturi delle carni animali con  il carcinoma pancreatico, e dichiara che specialmente il consumo di carni rosse alla brace sarebbe in rapporto a un aumento statistico del cancro del pancreas.
  

• Vitamina D: nel settembre del 2006, uno studio a lungo termine concluse che assumere vitamina D può sostanzialmente ridurre il rischio di cancro pancreatico (così come altri cancri) di fino a circa il 50%.Si richiedono ulteriori ricerche scientifiche su questo possibile effetto benefico della vitamina D.