GASTROENTEROLOGIA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA - STUDIO SPECIALISTICO

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PEG

ENDOSCOPIA DIGESTIVA > GASTRO-DIGIUNO-STOMIE

Gastrostomia Endoscopica Percutanea
(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)


Nel 1980 venne denominata Gastrostomia Endoscopica Percutanea, ovvero "PEG", una metodica ideata da Gauderer e Ponsky per la creazione di un   tragitto fistoloso che metteva in comunicazione lo stomaco con la parete addominale esterna, eseguita secondo il "metodo Pull" (ad oggi maggiormente utilizzato).
Negli anni successivi Sachs e Vine descrissero il "metodo Push" ed infine, nel 1984, Russell il "metodo Introducer".

La Gastrostomia Endoscopia Percutanea (P.E.G.) è una procedura endoscopica reversibile di nutrizione artificiale che consente la somministrazione di alimenti, liquidi e farmaci mediante una sonda che superando l’orofaringe e l’esofago e attraversando la parete addominale, raggiunge il lume dello stomaco, permettendo ai nutrienti e ai farmaci di essere introdotti direttamente nella cavità gastrica.
Essa viene realizzata in pazienti che hanno difficoltà o impedimento ad alimentarsi normalmente per via orale ma nei quali l’endoscopio riesca comunque a raggiungere la cavità gastrica e che abbiano un tratto gastrointestinale intatto e normalmente funzionante.

L’intervento è eseguito in sedazione profonda e prevede un ricovero di almeno 2 gg.
Si utilizza quindi per la realizzazione di una nutrizione enterale e trova la sua applicazione nell'ambito di una popolazione geriatrica o rianimatoria.

# Indicazioni alla PEG
Come noto la PEG è una procedura endoscopica reversibile di nutrizione artificiale che consente la somministrazione di alimenti, liquidi e farmaci mediante una sonda che superando  l’orofaringe e l’esofago e attraversando la parete addominale, raggiunge il lume dello stomaco, permettendo ai nutrienti e ai farmaci di essere introdotti direttamente nella cavità gastrica. Essa, quindi, viene realizzata in pazienti  che hanno difficoltà o impedimento ad alimentarsi normalmente per via orale ma nei quali l’endoscopio riesca comunque a raggiungere la cavità gastrica e che abbiano un tratto gastrointestinale intatto e normalmente funzionante.

Il posizionamento della PEG rappresenta la procedura di scelta per tutti i soggetti che non riescono ad ingerire il cibo a causa di una patologia della faringe dovuta ad un disordine neurologico (ad esempio esiti di ischemia cerebrale o demenza), traumi facciali, stato vegetativo persistente e comunque tutte le patologie croniche che comportano un inadeguato apporto orale di nutrienti; altre indicazioni sono rappresentate da neoplasie maligne a livello di faringe ed esofago.
Al di fuori delle indicazioni nutrizionali, la PEG può essere utilizzata a scopo decompressivo gastrico nelle occlusioni.

#Controindicazioni assolute

  • Aspettativa di vita inferiore a due mesi (utilizzare il Sondino NasoGastrico, SNG),

  • presenza di una severa coagulopatia non correggibile,

  • l’impossibilità di ottenere una soddisfacente transilluminazione gastrica per l’interposizione di un organo (fegato, colon),

  • ascite massiva,

  • obesità severa,

  • carcinosi diffusa,

  • esiti di precedente chirurgia gastrica (es. per obesità),

  • peritonite,

  • dialisi peritoneale,

  • pancreatite acuta,

  • gastroparesi severa,

  • ipertensione portale.

#Controindicazioni alla somministrazione intragastrica di alimenti
severo reflusso gastroesogaeo,
situazioni ostruttive dello stomaco (es. stenosi del piloro).


#Controindicazioni relative
la presenza di sepsi,
malattie neoplastiche, infiammatorie ed infiltrative delle parete gastrica o addominale.
Ovviamente, le controindicazioni all’esecuzione di un esame endoscopico del tratto digestivo superiore sono parimenti controindicazioni al posizionamento di una PEG.


#Varianti
Esistono alcune varianti della PEG, quali:

  • PEG-J (Percutaneous Endoscopic GastroJejunostomy: gastrostomia endoscopica percutanea estesa al digiuno o gastro-digiunostomia transgastrica)

  • DPE-J o PE-J (Direct Percutaneous Endoscopic Jejunostomy: digiunostomia diretta percutanea endoscopica o digiunostomia endoscopica percutanea)

che sono indicate in pazienti in cui è prevista una nutrizione enterale di maggiore durata o in altre condizioni.
La sonda per l’alimentazione enterale viene posizionata nel digiuno attraverso la parete addominale su guida endoscopica (PEJ).
La transilluminazione permette quindi di non dover eseguire una laparotomia (manovra di apertura dell'addome).
La DPEJ trova indicazione in tutti i casi in cui è necessario un accesso per la nutrizione enterale e la PEG non è eseguibile per difficoltà tecniche oppure  controindicata (ad es., in presenza di gastroparesi).

#La preparazione alla PEG
La procedura va eseguita in regime di ricovero, sia esso Day Hospital o ricovero ordinario, necessita, preliminarmente, di una preparazione del paziente che deve essere mantenuto a digiuno almeno per 12 ore prima della procedura ed una adeguata ispezione  della parete addominale per individuare eventuali cicatrici chirurgiche che potrebbero interferire con la procedura stessa.
È indispensabile che il medico venga informato di eventuali malattie e/o allergie di cui il paziente soffre, se il paziente assume farmaci e se è portatore di pacemaker o di altra apparecchiatura impiantabile che possa interferire con strumenti  elettromedicali.
Nel caso in cui il paziente assuma farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti, in previsione della procedura, potrebbe rendersi necessaria la loro sospensione o sostituzione previo consulto con lo specialista di riferimento.
In condizioni cliniche particolari, può rendersi necessario l’utilizzo di farmaci che permettano il ripristino di valori adeguati dei test di coagulazione.
Nel caso di allergia al lattice si renderà necessario uno specifico allestimento della sala di endoscopia e l’utilizzo di materiali particolari.
In considerazione del tipo di procedura saranno eseguiti test ematici per la valutazione dell’assetto coagulativo.
La PEG viene spesso posizionata in pazienti inabili ad esprimere un consenso informato alla procedura.
In questi casi il consenso deve essere ottenuto dal tutore del paziente o delegato.
Andrà effettuata una minuziosa tricotomia della parete anteriore dell’addome. Prima del posizionamento della PEG verrà somministrato un antibiotico per la profilassi del rischio di infezione.
Eventuali protesi dentarie mobili dovranno essere rimosse prima dell’esame.

# Come si esegue l’esame:
L’esame viene eseguito con un endoscopio flessibile (gastroscopio), in sedazione profonda o in narcosi; nei pazienti in età pediatrica è consigliabile la narcosi con assistenza anestesiologica. Durante la procedura vengono costantemente monitorate la frequenza cardiaca, il livello di ossigeno nel sangue e, quando le condizioni cliniche lo richiedano, l’attività cardiaca; se necessario potrà essere somministrato ossigeno.
La prima tappa prevede l’introduzione dell’endoscopio fino a raggiungere lo stomaco che viene disteso, con insufflazione d’aria, in modo da farlo aderire alla parete anteriore addominale. Grazie alla trans-illuminazione della parete addominale il medico può rilevare, con digitopressione, il punto preciso per posizionare la PEG. La PEG va posizionata possibilmente sulla parente antero-inferiore dell’antro gastrico, che faciliterebbe la conversione della PEG in PEGJ nel caso in  cui, in seguito, il paziente sviluppi intolleranza all'alimentazione gastrica.
Praticata l’accurata disinfezione e l’anestesia locale sul punto individuato viene eseguita una piccola incisione cutanea attraverso la quale viene inserita un'ago-cannula che penetra nello stomaco ed all’interno della quale viene fatto passare un filo; esso viene, quindi, recuperato con un'ansa e portato all’esterno attraverso bocca del paziente con l’estrazione del gastroscopio. A questo punto il capo del filo che pende libero dalla bocca del paziente viene ancorato all’estremità affusolata della sonda gastrostomica. Tirando delicatamente il filo dalla sua estremità addominale, la sonda passa attraverso la bocca, l’esofago e lo stomaco. La sonda viene così estratta fino a quando il disco di ancoraggio interno (posto all’estremità distale) non  raggiunga la parete gastrica.

Viene quindi applicato un disco di ancoraggio esterno (bumper esterno), in modo da esercitare una contro-forza rispetto al disco interno (bumper interno).
Può essere utile eseguire a questo punto una gastroscopia di controllo per verificare il corretto posizionamento della sonda.
La sonda viene quindi sezionata poco al di sopra del disco di ancoraggio esterno e viene montato il raccordo di adattamento. La PEG è ora pronta a funzionare; la nutrizione  enterale viene iniziata solitamente dopo 24/48 ore.
La percentuale di successo  nel posizionamento della PEG è superiore al 90%. Il tempo necessario affinché si formi un sicuro e stabile tragitto tra cavità gastrica e cute (fistola gastrocutanea) è di circa 2-4 settimane dall’esecuzione della PEG.

Nei pazienti con un carcinoma esofageo o gastrico di grandi dimensioni, si deve prendere in considerazione la tecnica di  «introducer» di Russell per ridurre la probabilità di impianto di tumore del sito PEG. Questa è una tecnica comunemente usata dai radiologi, ma è facilmente eseguita dall'endoscopista. La localizzazione del sito PEG, la posizione dell'endoscopio e il passaggio del trocar iniziale sono identici alle precedenti due tecniche. Con il trocar in posizione, un filo guida a singolo filamento viene passato nello stomaco e quindi tenuto saldamente da un laccio che sporge dall'endoscopio. Continuando a tenere il filo per tutta la procedura si mantiene una "linea di sicurezza" di accesso al lume gastrico. Lo stomaco deve prima essere fissato alla parete anteriore mediante i fermagli a T.

#Complicanze della procedura

Il posizionamento PEG non è esente da complicanze, anche se attuata con perizia, prudenza e diligenza.
La frequenza globale di complicanze nei pazienti sottoposti a posizionamento di PEG può arrivare sino al 17%.

#Complicanze maggiori o severe

(gravano sull’esito della procedura con percentuali che si attestano tra lo 0.4% e l’8.4%):

• infezioni (infezioni della ferita, ascessi, peritonite, fascite necrotizzante). In ogni caso è stato dimostrato che la profilassi antibiotica riduce in maniera significativa la possibilità di insorgenza di complicanze;
• polmonite da aspirazione detta “ab ingestis” (aspirazione di materiale gastroenterico refluito);
• sanguinamento: conseguente ad un danno dei vasi gastrici o della parete addominale;
• perforazioni dello stomaco durante il posizionamento della PEG (poiché il posizionamento implica il passaggio essenzialmente cieco di un ago attraverso la parete addominale e all’interno dello stomaco);
• danneggiamento di organi interni (es. fegato, colon);
• fistole colo-gastro-cutanee che possono rimanere asintomatiche fino a quando non viene cambiata e riposizionata la PEG;
• diffusione di neoplasie (già esistenti) dell’esofago e faringe: alcune casistiche hanno inoltre riportato che il posizionamento di PEG, per disfagia secondaria a neoplasie della testa e del collo, può facilitare lo sviluppo di metastasi nel sito di inserzione della PEG;
• l’ileo prolungato;
• l’incarceramento del bumper (Buried Bumper Syndrome , BBS): a causa di una eccessiva trazione la parte terminale della PEG può spostarsi all’interno della parete gastrica. La rimozione chirurgica della cannula e il posizionamento di una nuova PEG portano alla risoluzione del quadro clinico.

#Complicanze di lieve entità
(che possono insorgere in una percentuale variabile dal 13 al 43%):
• rimozione accidentale della gastrostomia (1.6-4.4%), non è una complicanza grave; è sufficiente ricoprire la piccola ferita con una garza sterile e consultare immediatamente il medico. Prima che il tramite cutaneo si chiuda definitivamente,  con necessità di confezionare una nuova PEG, sarà possibile riposizionare una nuova sonda;
• occlusione della PEG;
• infiammazione/macerazione del tessuto circostante la PEG;
• dolore;
• febbre.

La mortalità direttamente legata alla procedura è rara (0.5%).e la presenza di gravi patologie coesistenti può portare ad un aumento della mortalità  dopo il posizionamento della PEG.
Il tasso globale delle complicanze in età pediatrica è sovrapponibile a quello degli adulti. La PEGJ e la DPEJ hanno tassi di complicanze sovrapponibili a quelli della  PEG; si aggiunge alla DPEJ la possibile insorgenza di volvolo digiunale.

#Cosa succede dopo una PEG
La gestione domiciliare della PEG non è difficile, ma richiede alcune attenzioni quotidiane che saranno illustrate dal personale infermieristico della Unità Operativa dove la procedura è stata eseguita. Queste sono:

• il controllo quotidiano della cute,
• la medicazione della stomia,
• la delicata mobilizzazione della sonda con movimenti rotatori orari ed antiorari senza esercitare trazioni,
• il controllo della pervietà della sonda,
• il lavaggio della sonda con acqua gasata al termine di ogni somministrazione,
• l’alimentazione in posizione eretta,
• la somministrazione di farmaci preferibilmente in formulazione liquida.

La durata media di una PEG è di circa un anno, ma può variare in base al materiale utilizzato ed alla attenzione nella sua manutenzione.

Nei pazienti  con lunga sopravvivenza, in cui si renda necessaria la sostituzione della sonda, possono essere utilizzati specifici accessori che consentono la sostituzione della stessa senza l’effettuazione della fase endoscopica.

#Quali sono le alternative alla PEG
L’alternativa alla PEG è rappresentata dalla gastrostomia o dalla digiunostomia chirurgica, da eseguire in sala operatoria. Tali procedure sono più complesse e gravate da un maggior tasso di complicanze, trattandosi di interventi chirurgici, seppur di minima, in senso assoluto.

#Come si disinfettano/sterilizzano gli strumenti
Al fine di garantire una prestazione sicura e libera da rischio infettivo per l’utente e per gli operatori sanitari, i dispositivi medici riutilizzabili (endoscopi e accessori poli-uso) sono puliti a fondo (superfici esterne e canali interni) immediatamente dopo ogni procedura con detergenti proteolitici, per rimuovere ogni materiale organico potenzialmente contaminante. A seguire, il materiale considerato semicritico (come l’endoscopio) è sottoposto a un ciclo di disinfezione di alto livello in specifiche lava-endoscopi. Al temine del ciclo di disinfezione gli endoscopi vengono asciugati e, se non utilizzati subito, sono riposti in appositi armadi areati che consentono lo stoccaggio verticale per proteggerli dalla polvere, da possibili fonti di contaminazioni e dalle alte temperature.
Gli accessori riutilizzabili (pinze, anse da polipectomia, ecc.), sono considerati strumenti critici e, dopo essere stati sottoposti ad accurato lavaggio, vengono sottoposti a un processo di sterilizzazione.

NOTA SUL MONOUSO: Gli accessori monouso vengono smaltiti, dopo l’impiego, secondo la normativa di legge vigente. A tutela della sicurezza degli utenti non è previsto il loro recupero e riutilizzo.

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