GASTROENTEROLOGIA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA - STUDIO SPECIALISTICO

L'orientamento verso una o l'altra diagnosi, confermato soltanto da esami ematici, può basarsi  in prima istanza sull'esame fisico delle urine: se queste appaiono  scure significa che la bilirubina coniugata viene regolarmente eliminata, mentre l'assenza dei tipici riflessi paglierini induce a pensare che qualcosa a livello epatico non funziona correttamente.  Allo stesso modo, è bene ricordare che la tipica  colorazione delle feci è dovuta alla conversione chimica della bilirubina in urobilina e stercobilina da parte dei batteri intestinali e degli enzimi enterici. Queste premesse tornano particolarmente  utili nell'esaminare l'ittero ostruttivo, condizione  in cui le urine accentuano il proprio colorito, mentre le feci appaiono chiare; per quanto detto, è evidente che in simili situazioni il fegato riesce a svolgere la propria funzione (solo la bilirubina  coniugata viene eliminata dal rene), ma che il  deflusso della bile verso l'intestino è impedito dall'ostruzione dei dotti biliari (ad esempio per la presenza di calcoli) o da malattie epatiche di varia origine (epatiti, cirrosi epatica, alcuni farmaci)  che ne ostacolano l'escrezione dal fegato  (possiamo quindi avere ostruzioni intra ed extraepatiche); di conseguenza avremo urine scure e feci chiare.

Quadri clinici
L'ittero ostruttivo, che si si caratterizza per un aumento dei livelli di bilirubina diretta nel sangue, ci permette di compiere un ulteriore richiamo alla fisiologia umana; ricordiamo infatti come la bile sia essenziale per la digestione dei grassi, motivo per cui in presenza di un ittero ostruttivo le feci, oltre ad apparire chiare, sono ricche di grassi (steatorrea). Il quadro sintomatologico è completato da bradicardia e pruriti, dovuti alla presenza di sali biliari in circolo.

L'ittero epatocellulare è legato alla ridotta funzionalità delle cellule epatiche; come tale, si caratterizza per l'aumento dei livelli di bilirubina indiretta nel circolo ematico e può essere causato da:

• incapacità di captare la bilirubina indiretta per deficit anatomico o funzionale di due proteine, le ligandine Y e Z, che la trattengono nell'epatocita liberandola dall'albumina (alla quale si trova associata nel circolo ematico); è il caso della sindrome di Gilbert.
  

• Incapacità di coniugare la bilirubina indiretta: ad esempio nell'ittero neonatale (condizione fisiologica tipica soprattutto dei prematuri) o come effetto collaterale di alcuni farmaci.
  

• Difetto congenito dell'enzima glicuroniltransferasi (implicato nella salificazione della bilirubina indiretta con acido glicuronico): sindrome di Crigler-Najjar.
  

Nell'ittero emolitico e in quello da iperproduzione di bilirubina, urine e feci mantengono la propria colorazione, che spesso è accentuata. Tale condizione è legata alla massiccia distruzione dei globuli rossi (come in presenza di anemia emolitica, una patologia che può essere causata da infezioni batteriche, malattie autoimmuni ed iperfunzionalità della milza), ad un'inefficace eritropoiesi (anemia perniciosa, talassemie, leucemie ecc.) o ad un'aumentata produzione di bilirubina (a livello epatico o del midollo osseo). In simili condizioni, il fegato aumenta il metabolismo della bilirubina non coniugata (con iperpigmentazine delle urine e delle feci) ma ciò non basta per impedire il suo aumento in circolo; si ha pertanto un ittero con iperbilirubinemia indiretta.

Ittero gravidico
Sotto il termine "ittero gravidico" sono comprese tutte quelle situazioni gestazionali caratterizzate da un abnorme incremento della bilirubina ematica, per cui la pelle e le sclere oculari assumono un colorito tipicamente giallognolo.
Le numerose cause in grado di provocare ittero gravidico vanno anzitutto distinte in:

• epatopatie in gravidanza: cause già presenti al momento del concepimento, che si manifestano durante la gestazione per fattori esterni da essa indipendenti;
  

• epatopatie della gravidanza: provocate od aggravate dalla stessa gestazione.
  

Tra le epatopatie provocate dalla gestazione la più comune causa di ittero è la colestasi intraepatica della gravidanza. Questa condizione, per certi versi ancora alla ricerca di un agente eziologico certo, sembra essere causata dall'aumentata sensibilità genetica agli estrogeni (i cui livelli aumentano notevolmente durante la gravidanza).
La colestasi gravidica intraepatica complica dallo 0,8% all'1,5% delle gravidanze, manifestandosi clinicamente nella seconda metà della gestazione; il sintomo caratteristico è l'intenso prurito, associato ad ittero nel 20% circa dei casi. Più comune in alcuni popolazioni (Cile e Scandinavia), la colestasi intraepatica della gravidanza ha un andamento benigno (può aumentare leggermente il rischio di litiasi biliare) e scompare dopo il parto; tuttavia, tende a ripresentarsi nelle gravidanze successive o con l'assunzione di contraccettivi orali. Inoltre, espone il feto ad un aumentato rischio di nascita prematura ed anomalie dello sviluppo. Il trattamento della colestasi intraepatica della gravidanza si basa sull'utilizzo di resine a scambio ionico, come la colestiramina, che inibiscono il riassorbimento intestinale dei sali biliari.
La pre-eclampsia è un'altra epatopatia della gravidanza potenzialmente responsabile di ittero. Si manifesta durante la seconda metà della gestazione, caratterizzandosi per il sensibile aumento della pressione arteriosa e della ritenzione idrica (comparsa di edemi e gonfiori), per il danno renale con eventuale proteinuria ed urine schiumose, e per la presenza di anemia con riduzione delle piastrine circolanti. La pre-eclampsia, una condizione assai pericolosa sia per la madre che per il feto, è caratterizzata anche da un'iperbilirubinemia talvolta accompagnata ad ittero. I sintomi cardine sono rappresentati da cefalea, disturbi visivi (per esempio scotomi) e fastidi addominali, mentre nei casi più rari e gravi insorgono autentici attacchi epilettici seguiti da perdita di conoscenza. Il trattamento della pre-eclampsia prevede il ricorso a farmaci ipotensivi ed anticonvulsivanti, sino all'induzione artificiale del parto non appena il feto è considerato sufficientemente maturo.
La steatosi epatica acuta della gravidanza è un'altra complicanza molto seria, fortunatamente rara (1 caso ogni 13.000 gravidanze). Spesso associata a pre-eclampsia e più comune nelle gravidanze gemellari, compare negli ultimi mesi di gravidanza con una sintomatologia caratterizzata da nausea e vomito, dolori addominali, malessere generale con sintomi similinfluenzali e perdita di appetito. L'ittero compare mediamente dopo una o due settimane dall'esordio sintomatologico e può sfociare nell'insufficienza epatica; anche in questo caso l'intervento terapeutico più efficace consiste nell rapido espletamento del parto.
Tra le epatopatie non direttamente causate dalla gravidanza ricordiamo le epatiti virali, piuttosto frequenti nei Paesi in via di sviluppo, ma fortunatamente rare in Italia e nei Paesi industrializzati. Si vedano a tal proposito gli articoli relativi a: epatite A, epatite B, epatite C, epatite D ed epatite E. Altre cause sono rappresentate dalle epatiti autoimmuni, da malattie croniche del fegato come la cirrosi epatica e da malattie emoltiiche (relativamente comune è la sindrome HEELP, una forma di anemia caratterizzata da emolisi, calo delle piastrine ed incremento degli indici di funzionalità epatica, sovente associata a pre-eclampsia).
Un'epatopatia tipicamente aggravata dalla gravidanza è l'ittero da litiasi biliare, dovuto alla formazione di piccoli sassolini (calcoli) all'interno delle vie biliari. Oltre ad un'innata predisposizione, tale fenomeno sembra favorito dalle modificazioni ormonali associate alla gravidanza. Ad esempio, l'aumento del progesterone riduce la motilità della cistifellea ed in generale di tutto l'apparato gastroenterico, mentre l'aumento degli estrogeni si associa ad ipercolesterolemia. L'intervento terapeutico più comune risiede nell'asportazione della colecisti per via laparoscopica.

Le cause dell'ittero patologico sono molteplici e distinguibili in forme emoltiche, caratterizzate da iperbilirubinemia indiretta, e forme colestatiche o da ridotta captazione  e/o coniugazione epatica del pigmento, caratterizzate da iperbilirubinemia  diretta.
Nel primo gruppo rientra la più comune causa di itterizia neonatale: si chiama malattia emolitica da incompatibilità materno-fetale ed è dovuta al passaggio, attraverso la placenta durante la gravidanza o durante il travaglio, di anticorpi   materni contro antigeni presenti sui globuli rossi fetali; la forma più grave si verifica in genere a partire dalla seconda gravidanza nei neonati Rh positivi con madri Rh negative non adeguatamente trattate.
Un'altra comune causa di itterizia è legata alle anemie neonatali, caratterizzate da una ridotta sopravvivenza delle emazie e da un aumentato catabolismo delle forme anomale.
Anche infezioni od intossicazioni di vario tipo e l'assunzione di determinati farmaci o sostanze tossiche si accompagnano tipicamente ad ittero da aumentata emolisi.
Malattie metaboliche (sindrome di Gilbert, galattosemia, sindrome di Crigler Najjar, sindrome di Lucey-Driscoll) ed ipotiroidismo sono invece responsabili delle forme itteriche da ridotta captazione e/o coniugazione epatica di bilirubina.
I potenziali danni dovuti all'iperbilirubinemia si concretizzano al di sopra dei 20 mg/dl, per la possibilità che il pigmento superi la barriera ematoencefalica depositandosi nelle cellule nervose. Ove richiesto, i livelli di bilirubina possono essere   abbassati irradiando il bambino con speciali sorgenti luminose (fototerapia); in alternativa o in associazione a questo intervento, l'iniezione endovenosa di albumina può evitare il deposito del pigmento nei tessuti, mentre attende di essere adeguatamente   smaltito dal fegato. Anche il Fenobarbital rappresenta un presidio terapeutico comunemente utilizzato negli episodi di ittero neonatale con iperbilirubinemia indiretta.