GASTROENTEROLOGIA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA - STUDIO SPECIALISTICO

L’intestino tenue, a causa della sua lunghezza, delle numerose anse e della notevole mobilità,  è il tratto del tubo digerente più difficile da studiare.
L’approccio diagnostico alle malattie dell’intestino tenue si avvale di diverse metodiche di indagine; uno di di questi è l’ENTEROSCOPIA.
L'enteroscopia è una procedura che permette di esaminare endoscopicamente il piccolo intestino, cioè quella parte del tratto digerente  che va dall'angolo di Treitz fino alla valvola ileo-cecale; quindi, consente l’esplorazione del piccolo intestino (la cui lunghezza in media è di 6-8 metri) mediante una sonda endoscopica (enteroscopio) più lunga del normale gastroscopio/colonscopio.
Digiuno, tenue e ileo sono strutture di difficile indagine per due motivi fondamentali: il primo consiste nelle loro notevoli mobilità e capacità di elongazione che rendono tecnicamente complessa; la progressione dell'endoscopio (il quale, esercitando  una certa frizione sulle pareti dell'intestino, tende a "trascinarlo" con sé); il secondo è rappresentato dalla distanza di queste strutture dalle due vie d'accesso dell'indagine endoscopica, ovvero la bocca e l'ano.

L'uso delle fibre ottiche in endoscopia ha permesso la costruzione di strumenti di minor calibro e maggiore maneggevolezza, grazie ai quali oggi è possibile ovviare ai suddetti inconvenienti ed esplorare tratti di intestino fino a qualche  tempo fa irraggiungibili.

L’esame ha quindi finalità diagnostiche e terapeutiche.
Gli interventi non sono dissimili da quelli che si effettuano negli altri tratti intestinali: biopsie, cromoendoscopia, tatuaggio, polipectomia, mucosectomia (EMR), emostasi di lesioni sanguinanti, rimozione di corpi estranei, ecc.
Le principali indicazioni all’esame sono:
- sanguinamenti gastrointestinali occulti in cui le indagini endoscopiche (videocapsula) e/o esami radiologici  hanno evidenziato una fonte di sanguinamento definita e localizzata;
- sospette malattie infiammatorie del piccolo intestino (Morbo di Crohn);
- sospette malattie neoplastiche del piccolo intestino;
- diagnosi e monitoraggio delle poliposi intestinali;
- diagnosi e monitoraggio di eventuali complicanze del malassorbimento (celiachia)
- diarrea e malassorbimento inspiegabili
- posizionamento di digiunostomia percutanea
- diagnosi e trattamento di angiodisplasie digiunali, malformazioni vascolari

La procedura viene, inoltre, utilizzata per eseguire particolari indagini radiologiche che richiedano l'iniezione del mezzo di contrasto direttamente nella parte prossimale del piccolo intestino (clisma del tenue).
Da ricordare l'occasionale utilizzo dell'indagine enteroscopica in fase intraoperatoria: in questo caso lo strumento può essere introdotto sia dalla bocca che attraverso un'enterotomia.

L'enteroscopio è costituito da una sonda flessibile (al pari del gastroscopio, colonscopio, etc.) lunga circa 2 m con un diametro di 1 cm e che, come   gli altri strumenti endoscopici, possiede una telecamera e una luce sulla punta.
Non è possibile considerare l’enteroscopia come una "semplice" procedura endoscopica per cui deve essere effettuata da endoscopisti esperti e in regime di ricovero ospedaliero o in Day Hospital.

Oggi distinguiamo diverse tecniche enteroscopiche: VCE (VideoCapsula Endoscopica) di cui parliamo in altra pagina del nostro sito
ENTEROSCOPIA CON STRUMENTO FLESSIBILE (Endoscopio) che può essere:
     a) ENTEROSCOPIA "PUSH" (Push-Type Enteroscopy, PTE)
     b) ENTEROSCOPIA DAE
        (Devices Assisted Enteroscopy,  ovvero Enteroscopia Assistita da Device) divisa in:
         1) Enteroscopia a Singolo Pallone (Single Balloon Enteroscopy, SBE)
         2) Enteroscopia a Doppio pallone (Double Balloon Enteroscopy, DBE)
         3) Enteroscopia a Spirale motorizzata (PowerSpiral)

ENTEROSCOPIA "PUSH" (spinta):
Questa metodica consiste nell'introduzione dell'endoscopio attraverso la bocca come in una EGDS: per evitare la formazione di anse o volvoli al passaggio dello strumento, viene  montata su di esso una guida (overtube) che lo rende più rigido e ne  facilita la progressione; entrambi i tubi vengono abbondantemente lubrificati per ridurre al minimo l'attrito sulle pareti intestinali.

2) DBE: (Double Balloon Enteroscopy) diametro esterno di 8.5 mm ed una lunghezza di 200 cm, un overtube flessibile della lunghezza di 145  cm con un diametro esterno di 12 mm. Il canale operativo dell’enteroscopio ha un diametro di 2.2 mm. L’enteroscopio a doppio pallone è stato ideato per evitare lo stiramento e le volute delle anse e consentire l’esplorazione completa  del piccolo intestino.
Sulla punta sia dell’endoscopio che dell’overtube si trova un palloncino che viene gonfiato con aria (da qui il nome di enteroscopia a doppio  pallone). Un dispositivo elettronico, comandato attraverso apposito telecomando, consente di gonfiare/sgonfiare con aria entrambi i palloncini.

ENTEROSCOPIA A SPIRALE MOTORIZZATA
Il dispositivo è costituito da un overtube a spirale (Spirus) che può essere utile per eseguire un’enteroscopia cosiddetta rotazionale.
Studi recenti sull'enteroscopia a spirale hanno dimostrato una resa diagnostica, un tempo totale di procedura e una profondità di inserimento che reggono favorevolmente il confronto con l'enteroscopia con doppio e singolo pallone. I punti di forza dell'enteroscopia spirale sono:
- il rapido avanzamento nell'intestino tenue
- il ritiro controllato e stabile.
Saranno necessari studi futuri per confrontare le tecnologie concorrenti.

Cosa fare prima dell’esame
La preparazione all'esame consiste nel digiuno dalla sera prima se l’esame sarà fatto per via anterograda (dalla bocca). Se l’esame, invece, verrà effettuato per via retrograda (dall’ano) sarà necessaria una pulizia intestinale, secondo le indicazione che verranno fornite al momento della prenotazione.
COME SI SVOLGE?
Tali procedure generalmente sono eseguite col paziente a digiuno da almeno 6 ore. sedazione profonda (propofol) o in anestesia generale con intubazione oro-tracheale.

Durante l’esecuzione dell’enteroscopia device assisted (DAE) può essere utile anche l’apporto della radiologia per verificare l’eventuale formazione di loop e la loro risoluzione sedazione profonda con assistenza anestesiologica.
Lo specialista inviterà il paziente a distendersi sul fianco sinistro in posizione confortevole, gli verrà posto tra i denti un boccaglio (in caso di protesi dentaria questa dovrà essere rimossa) e l’anestesista procederà alla somministrazione   di farmaci per la sedazione profonda.
Verrà quindi introdotto dalla bocca il tubo flessibile (l’overtube con all’interno l’enteroscopio) che sarà fatto procedere fino al duodeno e poi nell'intestino tenue. L’endoscopia non interferirà con la normale respirazione.
Il paziente viene posto sul fianco sinistro, ma è possibile che durante l’esame sia necessario un cambiamento della posizione e che l’infermiere  eserciti con le mani una pressione sul suo addome. Durante l’indagine sarà insufflata  aria all’interno dell’intestino al fine di distenderlo ed osservare meglio la mucosa. L'esame può richiedere 1 o 2 ore e può essere eseguito  sia per via orale che per via anale, a seconda che la sospetta lesione sia ipotizzata nella  parte alta o basso del piccolo intestino.
Essendo lo strumento dotato di un canale operativo, Nel corso dell’esame possono essere utilizzati accessori adatti che permettono di eseguire manovre operative come con gli strumenti endoscopici tradizionali: si possono eseguire biopsie, polipectomie,   trattamento lesioni sanguinanti e dilatazione di stenosi.